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L'ecografia viene oggi considerata tecnica elettiva per lo studio della colecisti, con riguardo sia alle alterazioni di parete (polipi, neoplasie, colecistiti, colecistosi) che del contenuto, giacchè per la sua sede anatomica relativamente superficiale e per il suo contenuto liquido, generalmente ben si presta all'esame con ultrasuoni, preceduto dall'inquadramento anamnestico e clinico del paziente.
Ai fini di una corretta analisi ecografica del contenuto colecistico, si sottolinea l'importanza di una adeguata regolazione dell'apparecchiatura ecografica: la scelta di un elevato gain (guadagno) può infatti generare echi "parassiti" col risultato di false immagini, per esempio di "sabbia biliare". Di converso bassi livelli di gain possono ridurre l'evidenziazione di piccole fini alterazioni ecogene della bile. In base all'esperienza del nostro Laboratorio, riteniamo ottimale la scelta del maggior livello di gain in corrispondenza del quale si mantenga anecogeno il contenuto dei vasi o di formazioni cistiche, scegliendo altresì un adeguato piano di focalizzazione della sonda ed effettuando successivamente piccole variazioni del gain per ottimizzare l'immagine.
SEMEIOLOGIA E DIAGNOSTICA ECOGRAFICHE
Il contenuto colecistico normale, la bile, appare anecogeno, cioè privo di echi.
Quando patologico, può presentare due principali tipi di alterazioni ecografiche:
a) alterazioni litiasiche (calcolosi);
b) alterazioni non litiasiche.
A) ALTERAZIONI LITIASICHE
La diagnosi di calcolosi è basata sul riscontro di tre segni ecografici:
1) Formazione iperecogena endocolecistica. Questa può essere singola o multipla, delle dimensioni di millimetri (microlitiasi) o di qualche centimetro, di forma più spesso ovalare o tondeggiante, talora con aspetto a semiluna a convessità anteriore, rispetto alla sonda, per lo sbarramento degli ultrasuoni nella porzione più superficiale del calcolo. Il grado di iperecogenicità del calcolo dipende dalle dimensioni e dalla composizione chimica del medesimo, in rapporto al contenuto di cristalli.
Aspetti falsamente positivi possono presentarsi per la presenza di aria nell'ansa duodenale o nel colon, quando addossati alla colecisti: in tale evenienza per differenziare la natura di immagini ecogene dubbie è opportuno attendere i movimenti peristaltici intestinali, direttamente visibili con le attuali apparecchiature real time, inducibili con manovre di compressione della sonda sull'addome.
2) Ombra acustica distale (OAD) o cono d'ombra posteriore. Costituisce un artefatto ecografico caratteristico, segno ecografico indiretto di litiasi, dovuto allo sbarramento del fascio ultrasonico esercitato dal calcolo, con conseguente assenza di ecoriflessione a valle del medesimo. Tale segno ecografico è generalmente presente in caso di calcolosi ed è tanto più marcato quanto maggiori sono l'ecogenicità e le dimensioni del calcolo. Sebbene raramente, esso può risultare assente: in tal caso và comunque ricercato riducendo l'amplificazione e adeguando la focalizzazione della sonda: infatti, l'assenza di OAD in caso di calcolosi viene generalmente imputata al fatto che il calcolo non si trova nella zona di focalizzazione della sonda.
3) Mobilità delle formazioni iperecogene, in rapporto alle variazioni di decubito del paziente. Tale segno può richiedere anche diversi minuti per essere evidenziato ed è assente nel caso di calcoli incuneati (infundibolo, sacche pseudo-diverticolari, sepimenti parietali, ecc).
La mobilità e la presenza di ombra acustica distale consente agevolmente la diagnosi differenziale con formazioni ecogene endocolecistiche di natura parietale (polipi, setti parietali).
Da quanto esposto emerge che la triade semeiologica indicata può presentarsi in forma incompleta, sebbene raramente, per l'eventuale mancato riscontro di mobilità o, ancor più raramente, dell'ombra acustica distale. Tuttavia, varie esperienze indicano per l'ecografia una elevata sensibilità diagnostica (98%), in rapporto alla possibilità di evidenziare formazioni calcolotiche di diametro superiore a 2 mm, con una specificità del 94%.
Le cause di errore dell'ecografia sono riassunte nella Tabella.
CAUSE DI ERRORE DELL'ECOGRAFIA
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1- CAUSE DI FALSA NEGATIVITA'
* calcoli < 2 mm
* piccoli calcoli incuneati nel dotto cistico
* piccoli calcoli in pseudodiverticoli del fondo
* inadeguata regolazione dell'ecografo
* pazienti obesi e/o massivamente meteorici
* contrazione del viscere (mancato digiuno)
* presenza di alterazioni parietali (sclerosi, calcificazione)
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2- CAUSE DI FALSA POSITIVITA'
* polipi parietali
* setti parietali colecistici
* anse intestinali meteoriche addossate alla colecisti
* cono d'ombra laterale dell'infundibolo
* parziale calcificazione parietale
* aerobilia (p.es. fistola duodeno-colecistica)
* piccoli agglomerati di fango biliare
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Se gli aspetti semeiologici citati consentono in genere una agevole diagnosi di calcosi colecistica, esistono tre particolari condizioni che possono porre problemi diagnostici: 1) Calcolosi colecistica massiva; 2) Colecistopatia litiasica scleroatrofica; 3) Colecisti a porcellana.
In tali casi la principale difficoltà dell'esaminatore consiste nel mancato riscontro della colecisti nella sua essenziale configurazione anatomica. L'esaminatore potrà evidenziare, nella presunta sede anatomica del viscere, un'ampia area iperecogena con ombra acustica distale; la ricerca dei seguenti criteri di semeiologia ecografica potrà indirizzare verso l'esatta definizione diagnostica.
Nel caso della Calcolosi colecistica massiva, il lume del viscere risulta completamente o quasi del tutto occupato da echi intensi con un'ampia ombra acustica distale; sul versante prospiciente la sonda è tuttavia riconoscibile la parete del viscere e l'ammasso delle formazioni iperecogene può presentare un contorno a ciottolato separato dalla parete colecistica da una sottile banda anecogena, corrispondente a piccola falda di bile.
Analogo è il quadro della Colecistopatia litiasica scleroatrofica, ove però il viscere presenta ridotte dimensioni e pareti francamente ispessite, iperecogene ed irregolari.
Nel caso della Colecisti a porcellana, trattasi di patologia di parete e non del contenuto: la calcificazione parietale diffusa non consente, quindi, di distinguere all'ecografia sia lo spessore parietale che il contenuto colecistico.
Il sospetto diagnostico può essere avvalorato, all'ecografia, dalla presenza di artefatti parietali a coda di cometa, indice di colecistosi. Nei casi dubbi potrà essere sufficiente l'esecuzione di una radiografia della colecisti senza mezzo di contrasto.
Per completezza, vanno citate altre possibili cause di mancata visualizzazione della colecisti: agenesia (prevalenza 0,03% della popolazione), occupazione neoplastica del lume, massiva presenza di fango biliare, pasto, pregressa colecistectomia.
B) ALTERAZIONI NON LITIASICHE
Sono in parte entità di elettiva diagnosi ecografica, rapprentate da: 1) Bile densa; 2) Fango biliare; 3) Corpuscolato flogistico; 4) Emobilia; 5) Aerobilia.
1) La Bile densa è caratterizzata da echi finissimi, omogeneamente distribuiti a formare un sedimento con immagine di livello. Quest'ultimo è rapidamente variabile in rapporto alla forza di gravità, modificando il decubito del paziente. Non è mai presente un'ombra acustica distale. Giova sottolineare l'importanza di non confondere gli echi da bile densa con fenomeni acustici di riverberazione o con il rumore di fondo dell'apparecchiatura: a tal fine sono opportuni una adeguata regolazione dell'ecografo (riduzione del gain ) e variazioni di decubito del paziente per evidenziare la disposizione degli echi secondo la forza di gravità.
2) Il Fango biliare (sludge degli AA anglosassoni) è caratterizzato da echi più intensi e stipati rispetto alla bile densa, privi di ombra acustica distale, che possono disporsi a formare un immagine di livello con la restante bile anecogena oppure un immagine di agglomerato di varia forma, adagiato sulla parete colecistica, tale da poter simulare calcoli privi di ombra acustica distale o addirittura un processo proliferativo parietale. Con le variazioni di decubito, tuttavia, la disposizione di tali echi muta di forma e di sede, ma in misura più lenta rispetto alla bile densa. La genesi del fango biliare (costituito da granuli di pigmento di bilirubinato di calcio) è imputata a condizioni di stasi biliare extraepatica (ipotonia della colecisti, digiuno prolungato, nutrizione parenterale totale); esso può occupare anche del tutto il lume colecistico, ma è suscettibile di terapia con acidi biliari.
Nell'uso corrente e in parte della Letteratura, le dizioni di Ôfango biliare' e di Ôbile densa' vengono spesso impiegate indifferentemente: in effetti il quadro ecografico di molti pazienti sfuma tra le due entità descritte che rappresentano, in ultima analisi, il diverso grado di una condizione pre-litiasica.
3) Il Corpuscolato flogistico (empiema) ecograficamente è rappresentato da echi in sospensione, disomogenei per distribuzione, dimensioni e grado di ecogenicità. Generalmente esso non genera immagini di livello, rendendo così agevole la diagnosi differenziale con bile densa e fango biliare. Nei casi dubbi, sarà indicativo il quadro clinico del paziente.
4) L'Emobilia , soprattutto in caso di emorragia recente, presenta un quadro ecografico mal differenziabile dal fango biliare o dalla bile densa, in quanto rappresentato da fini echi stipati, omogenei per distribuzione ed ecogenicità; pertanto, ai fini diagnostici risulta indispensabile una adeguata valutazione anamnestica e clinica del paziente (p. es., trauma addominale, terapia anticoagulante).
5) L'Aerobilia colecistica, rappresenta una rara condizione caratterizzata dalla presenza in colecisti di echi variamente distribuiti a seconda delle interfacce liquido/gas che si determinano, comunque disomogenei ed incostanti. La presenza di artefatto "ring down" o da riverberazione può indirizzare o avvalorare il sospetto diagnostico. Aerobilia colecistica è stata riscontrata nel nostro Laboratorio in un caso di fistola duodeno-colecistica. Può tuttavia associarsi a corpuscolato flogistico da germi gas-produttori.
In base all'esperienza del nostro Laboratorio, nello studio della colecisti e del suo contenuto i limiti della metodica ecografica sono essenzialmente di due tipi:
1) limiti relativi : sono quelli indicati nella tab.1, quelli in rapporto alla difettosa o mancata visualizzazione della colecisti e quelli in rapporto alla diagnosi differenziale tra le varie forme di alterazioni non litiasiche del contenuto, comunque da essa individuate;
2) limiti assoluti : sono sostanzialmente rappresentati dalla impossibilità di definire la natura dei calcoli e di distinguere questi in calcifici e non. Quest'ultimo limite può essere agevolmente superato tramite l'esecuzione di una radiografia standard, onde valutare l'indicazione alla terapia litolitica farmacologica e/o extracorporea con onde d'urto.
Pur con i relativi limiti descritti, l'ecografia rappresenta oggi l'esame diagnostico elettivo per lo studio del contenuto colecistico, con una accuratezza diagnostica che sfiora il 100%. Essa, altresì, rappresenta una metodica non radiogena e facilmente ripetibile, quindi adatta anche al monitoraggio biliare del paziente in rapporto alla terapia. Ancora, essa si presta bene per lo studio funzionale della motilità colecistica e per il contemporaneo esame anche delle vie biliari, del fegato o di altri organi.
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