tubo digerente

L'ecografia è stata ritenuta per lungo tempo poco idonea allo studio dell'apparato digerente, specialmente se paragonata alla radiologia e all'endoscopia, a causa degli artefatti dovuti alla presenza di gas intestinale. Grazie ai recenti progressi tecnologici e metodologici, è stato possibile inserire l'ecografia nel protocollo diagnostico delle malattie dell'apparato digerente, soprattutto sfruttandone la possibilità di studiare la parete dei visceri cavi a tutto spessore, ossia non limitandosi allo studio del solo versante mucoso, come avviene con la radiologia e l'endoscopia, ma valutando invece la parete dei visceri e contemporaneamente le strutture anatomiche adiacenti, prerogativa quest'ultima condivisa anche dalla TC e dalla RM. Tuttavia la non invasività, il minor costo e la rapidità dell'esecuzione fanno sì che l'ecografia sia sicuramente l'esame di prima istanza nello studio tomografico del tratto digerente.
Se si considera che il più delle volte è l'ecografia la prima indagine alla quale sono sottoposti i pazienti con sintomatologia addominale aspecifica, è comprensibile come molto spesso sia la stessa ecografia ad indirizzare il successivo iter diagnostico verso una malattia dell'apparato digerente .
Nel corso dell'indagine ecografica può succedere anzi (nel caso di neoplasia o di flogosi cronica) di passare dalla fase diagnostica direttamente alla fase della stadiazione preliminare (anche se da verificare o approfondire successivamente con altri esami).
Se poi lo studio ecografico viene condotto per via endoscopica (ecoendoscopia) il dettaglio e le capacità della risoluzione sono tali da fornire informazioni non ottenibili con nessuna altra metodica di imaging.
Infine l'esame ecografico si presta all'esecuzione delle indagini funzionali, come lo studio della motilità gastrica e della peristalsi intestinale, oggi possibile anche con duplex-Doppler.

ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI E PATOLOGICI

L'apparato digerente è facilmente riconoscibile con l'ecografia: l'aspetto dei segmenti intestinali varia in relazione al contenuto endoluminale (gas, fluido, ingesti) e alle scansioni effettuate per studiarne la morfologia e i movimenti peristaltici fisiologici.
In particolare, si può evidenziare il classico aspetto "a binario" nelle scansioni longitudinali, oppure "a bersaglio" in quelle trasversali.
La zona iperecogena interna è dovuta al contenuto muco-gassoso e la zona ipoecogena circostante è dovuta a echi della parete.
L'indagine a maggior risoluzione della parete, previo riempimento liquido, consente di evidenziare 5 strati ecografici dall'interno verso l'esterno (sebbene vi siano tuttora alcune controversie sull'attribuzione anatomica dei reperti ecografici):
1) linea iperecogena - mucosa;
2) linea ipoecogena - muscularis mucosae;
3) linea iperecogena - sottomucosa;
4) linea ipoecogena - muscularis propria;
5) linea iperecogena - sierosa (assente nell'esofago).

Tali strati sono normalmente già riconoscibili all'esame ecografico standard per lo stomaco, con sonda da 3.5 e 5 MHz di tipo settoriale o convex, ma sono meglio analizzabili con l'ecoendoscopia (in particolare per esofago e retto, dove non è possibile lo studio della parete per via transparietale).
Caratteri semeiologici fondamentali nella diagnosi differenziale tra lesioni flogistiche e neoplastiche (a parte la presentazione clinica) sono la riconoscibilità degli strati parietali (conservati nel caso della flogosi, non riconoscibili nelle neoplasie), il passaggio graduale (flogosi) o brusco (neoplasie) tra parete sana ed alterata, l'uniformità (flogosi) o l'asimmetria (neoplasie) dell'ispessimento parietale.

ESOFAGO

La possibilità di studio dell'esofago con l'ecografia di superficie è limitata al tratto cervicale paratrecheale e a quello più distale, essendo possibile riconoscere, in condizioi normali, la porzione trans- e sotto-diaframmatica, sino al fondo gastrico. Ciò a causa del decorso in gran parte intratoracico, mascherato dal contenuto aereo polmonare.
Recentemente è stato proposto l'impiego dell'ecografia nello studio dell'ernia iatale da scivolamento, suggerendo come segni ecografici la mancata visualizzazione della giunzione esofago-gastrica o un diametro delle sezioni >16 mm.
Sempre con esame ecografico standard è possibile riconoscere le neoplasie dell'esofago distale, con caratteristiche comuni ai tumori dell'apparato gastroenterico (aumento brusco e asimmetrico dello spessore parietale; perdita della stratificazione della parete).
L'ecografia endoscopica (trasduttore ecografico montato su gastroscopio modificato) appare fondamentale importanza nella stadiazione delle neoplasie.
Tale metodica è superiore alla TC per la valutazione dei linfonodi mediastinici e per il riconoscimento dell'eventuale infiltrazione del pericardio e dell'aorta. L'ecoendoscopia, inoltre, ha maggiori possibilità diagnostiche per quanto riguarda l'individuazione e la diagnosi differenziale delle lesioni sottomucose scarsamente caratterizzabili con la radiologia tradizionale e l'endoscopia (ad es. leiomiomi, lipomi, ecc.). Infatti, in presenza di lesioni di pertinenza extramucosa tali metodiche possono fornire solo reperti indiretti (aspetto della mucosa soprastante, angoli del raccordo tra lesione e parete circostante, rigidità parietale, ecc.).
Infine nel caso delle varici è possibile l'eventuale valutazione del flusso ematico con duplex-Doppler endoscopico.

STOMACO E DUODENO

L'ecografia permette di visualizzare in maniera agevole buona parte del duodeno, la porzione orizzontale del corpo gastrico e l'antro, mentre il suo impiego risulta meno adatto per lo studio del fondo e della porzione verticale del corpo.
I criteri di normalità che costituiscono il presupposto indispensabile per il riconoscimento di qualsiasi malattia gastrica sono:
a) spessore ed uniformità della parete (3 mm nella distensione, fino a 7 mm nel viscere vuoto e contratto);
b) visualizzazione degli strati parietali.
Per la diagnosi dell'ulcera peptica, sebbene esistano in letteratura lavori riguardanti l'accuratezza diagnostica dell'ecografia previo riempimento liquido dello stomaco, l'utilità clinica della metodica non è confermata. Nella diagnosi dell'ulcera peptica perforata, l'ecografia sembrerebbe più sensibile della radiografia diretta dell'addome nel rilevare la presenza di piccole quantità d'aria nella cavità addominale e dell'eventuale versamento peritoneale con microbolle gassose.
Nella stenosi ipertrofica del piloro, l'ecografia rappresenta la metodica di prima istanza, per l'elevata accuratezza diagnostica e la ripetibilità; elementi fondamentali per il suo riconoscimento sono: a) aumento dello spessore della muscolatura pilorica (> 4 mm); b) aumento della lunghezza del canale pilorico (> 2 cm).
Nel cancro gastrico, l'ecografia, sia transparietale che endoscopica, ha mostrato negli studi "in vivo" ed "in vitro" una accuratezza diagnostica circa dell'80% nel valutare la profondità della lesione, con la corretta indicazione degli strati parietali interessati, rappresentando quindi un indubbio vantaggio rispetto alla radiologia e all'endoscopia nella stadiazione pre-operatoria. In questa malattia la valutazione ecografica interviene in seconda istanza, come indagine mirata e previo riempimento liquido dello stomaco, dopo esami radiologici ed endoscopici.
Nei casi più avanzati l'ecografia contribuisce a valutare il volume della massa tumorale, l'eventuale estensione a strutture contigue e la metastatizzazione linfonodale, peritoneale ed epatica, sebbene, per la stadiazione precisa e per la valutazione dell'operabilità, la TC sia tuttora indispensabile.
Nella localizzazione gastrica del linfoma l'aspetto ecografico può mostrarsi del tutto aspecifico, con aspetto di massa ipoecogena ed ispessimento parietale > 5 mm, oppure come descritto da alcuni Autori con aspetto tipico "a raggi di ruota", espressione dell'interessamento diffuso e circonferenziale della sottomucosa con aspetto marcato ed uniforme della parete e delle pliche gastriche.
Nei rari tumori del duodeno (carcinoma, linfoma) oppure nel caso dei tumori a partenza da strutture adiacenti con successiva infiltrazione duodenale (carcinoma ampollare, ecc.) l'ecografia può occasionalmente mostrare alterazioni aspecifiche (aspetto a pseudo-rene, eventualmente gastrectasia per ristagno di contenuto a monte) che possono indirizzare verso una malattia dell'apparato digerente e quindi richiedere la valutazione specifica mediante esami più accurati.

INTESTINO TENUE E COLON

In condizioni di normalità, le anse dell'intestino tenue non sono facilmente identificabili con l'ecografia, mentre si riconoscono più agevolmente quando distese da liquido (con visualizzazione delle valvole conniventi) o in presenza di versamento peritoneale (visualizzazione della parete "in toto" di numerose anse). Tratti dell'intestino crasso si possono evidenziare grazie alla topografia a "cornice" del colon ed alla morfologia data dalla austra, quando visibile. Infatti, normalmente è quasi sempre possibile evidenziare il cieco, le flessure, il sigma ed il retto. Sia le anse dell'intestino tenue sia quelle coliche presentano un aspetto a strati della parete (anche se meno facilmente apprezzabili che per lo stomaco); lo spessore normale massimo della parete nella distensione è di 1-2 mm per l'intestino tenue e di 2-3 mm per il grosso intestino. Nelle invaginazioni intestinali l'ecografia del segmento interessato può mostrare l'aspetto tipico ad "anelli concentrici" nelle scansioni trasversali e a "tridente" in quelle longitudinali, dovuto al sovrapporsi delle immagini di parete. Attualmente, in questa malattia, l'ecografia è del tutto complementare all'indagine radiografica, ma può essere utile nel determinare la lunghezza del tratto interessato.
Le distensioni addominali, specialmente nei casi con scarsità o assenza dell'aria all'esame radiografico ("gasless abdomen") rappresentano una condizione ideale per l'indagine ecografica: quest'ultima potrebbe, infatti, evidenziare una voluminosa massa, ascite massiva o anse ileali dilatate e ripiene di liquido a monte di una stenosi.
L'osservazione eco-endoscopica, inoltre, è in grado di fornire utili informazioni sulla presenza/assenza e sull'intensità della peristalsi. A questo proposito, l'uso dell'eco-Doppler addominale potrebbe rappresentare un utile strumento prognostico, fornendo non solo il dato numerico all'evento peristalsi, ma permettendo anche la discriminazione fra segmenti intestinali a differente attività peristaltica.
Le malattie infiammatorie croniche dell'intestino ossia morbo di Crohn e rettocolite idiopatica rappresentano la patologia intestinale più studiata e meglio conosciuta dal punto di vista ecografico. Nel morbo di Crohn dell'ileo, l'indagine ecografica evidenzia il tratto interessato caratterizzato da un'ansa con pareti ispessite ( > 5 mm), assenza della peristalsi e lume dilatato a monte. Sono inoltre evidenti le adenopatie mesenteriche e l'ispessimento del mesentere. Utilizzando sonde da 7.5 MHz unitamente alla tecnica della "compressione dosata" è possibile valutare il grado della compromissione della sottomucosa, corrispondente al III strato iperecogeno. Negli stadi più avanzati si può assistere alla scomparsa della stratificazione ecografica delle pareti. E' possibile, inoltre, evidenziare la presenza dei conglomerati di anse adese tra loro, delle fistole entero-enteriche ed entero-vescicali e soprattutto delle raccolte.
Riguardo alle fistole enterovescicali è da rilevare l'inaccuratezza diagnostica dell'indagine radiografica dell'apparato digerente e dell'urografia rispetto all'ecografia e alla cistoscopia. L'uso del duplex-Doppler consente di evidenziare segnali della turbolenza gassosa nel caso della pneumaturia. Studi sulle correlazioni radio-ecografiche hanno mostrato come l'incremento qualitativo e quantitativo dei segni ecografici vada di pari passo con l'evoluzione dei segni radiologici.
D'altro canto va sottolineato che l'ecografia non può certamente sostituirsi alla radiologia e all'endoscopia con biopsia, alle quali spetta la diagnosi definitiva e la determinazione dell'estensione e della localizzazione dei tratti intestinali interessati. Le informazioni aggiunte dall'ecografia consistono piuttosto nella visualizzazione a tutto spessore della parete interessata, nella possibilità di evidenziare il mesentere, i linfonodi e la presenza di eventuali fistole e raccolte. Alcuni autori sottolineano inoltre l'importanza dell'ecografia nel follow-up del morbo di Crohn grazie alla possibilità di individuare precocemente eventuali recidive e riacutizzazioni del processo flogistico anche nei pazienti clinicamente asintomatici.
Nel morbo di Crohn del colon i reperti ecografici sono molto meno significativi e la sensibilità è molto bassa fatta eccezione per le localizzazioni al colon ascendente e al sigma. L'uso del clisma d'acqua sembra accrescere le possibilità diagnostiche dell'ecografia nella valutazione del lume e delle pareti.
Alcuni autori riportano l'utilità della valutazione ecografica dello spessore e della struttura parietale nella diagnosi differenziale tra morbo di Crohn del colon e rettocolite idiopatica; in particolare, il riscontro di fistole e di raccolte risulta un elemento utile nella diagnosi differenziale, in quanto orienta verso il morbo di Crohn.
Nella rettocolite idiopatica l'ecografia ha le stesse limitazioni diagnostiche indicate per il morbo di Crohn del colon, ad eccezione delle forme della colite grave; in questo caso la sensibilità e l'efficacia diagnostica dell'ecografia risultano notevolmente accresciute, data la rilevanza dei segni ecograficamente evidenziabili e l'impossibilità di eseguire il clisma opaco e la colonscopia. L'ispessimento delle pareti intestinali infatti è notevole (> 7 mm) e spesso esteso a tutto il colon.
Il grado dell'ispessimento e la sua estensione sembrerebbero essere correlati con la gravità e l'estensione della malattia; al contrario la mancanza dell'ispessimento e l'abnorme distensione meteorica, associata ad assenza della peristalsi, indicherebbero la possibilità del megacolon tossico. Infine nelle forme gravi della rettocolite idiopatica l'ecografia può essere impiegata nel valutare la risposta al trattamento medico e nel selezionare i pazienti da inviare all'intervento chirurgico.
Nella malattia diverticolare del colon anche se l'ecografia può riconoscere talvolta questa condizione, la radiologia e l'endoscopia rappresentano indubbiamente i mezzi diagnostici migliori per rilevarne la presenza e l'estensione.
Studi prospettivi recenti dimostrerebbero tuttavia l'utilità dell'ecografia nella diagnosi delle diverticoliti. In tali forme, i reperti ecografici (ispessimento parietale, ridotta peristalsi, dolore alla pressione della sonda, raccolte paracoliche, aderenze o fistole con la vescica) associati con la storia del paziente e alla presentazione clinica avrebbero sensibilità e specificità di oltre l'80%. Inoltre nel caso negativo, l'ecografia potrebbe indicare altre cause responsabili del quadro clinico (es. calcolosi ureterale, cisti ovarica, ecc.).
L'appendicite acuta la più comune delle emergenze chirurgiche addominali, ha presentazione atipica nel 20-30% dei casi. L'ecografia ad alta risoluzione (con sonda lineare da 5-7,5 MHz) con la tecnica della compressione graduata si è dimostrata estremamente valida nella diagnosi, specialmente nei casi con presentazione clinica dubbia. Allo stesso tempo l'ecografia è utile nel riconoscere altre cause della sintomatologia addominale (malattie ginecologiche, intestinali, urinarie, ecc.).
Puylaert ha completato e codificato i criteri per la diagnosi ecografica dell'appendicite acuta nei casi clinicamente dubbi. Più recentemente Abu-Youssef, su un'ampia casistica chirurgicamente controllata, ha definito i seguenti criteri ecografici fondamentali per la diagnosi dell'appendicite acuta:
a) immagine digitiforme a fondo cieco;
b) diametro > 7 mm nei pazienti adulti;
c) pareti edematose, con o senza distensione del lume dell'appendice non comprimibile e aperistaltica. Secondo quest'ultimo Autore l'ecografia ha una accuratezza dell' 89%, sensibilità del 77% e specificità del 94%.
Altri dati rilevabili con ecografia sono gli appendicoliti nel lume e le raccolte ascessuali para-appendicolari.
Una zona iperecogena peri-appendicolare è invece espressione della reazione plastica infiammatoria omentale e mesenterica. Recentemente alcuni autori hanno descritto tre segni ecografici della perforazione dell'appendicite acuta: (con sensibilità 84% e specificità 60%):
a) raccolta fluida saccata;
b) prominenza del grasso pericecale;
c) perdita dello strato iperecogeno parietale della sottomucosa appendicolare.
E' evidente che l'ecografia è utile soprattutto nei casi diagnosticamente incerti e nella scelta della condotta clinica (intervento chirurgico nella fase precoce oppure osservazione clinica e trattamento medico). Oltre ai reperti ecografici suggestivi per la perforazione, anche il riscontro di appendicoliti farebbe propendere verso l'intervento precoce perchè legato a un maggiore rischio dell'appendicite gangrenosa e della perforazione.
Secondo Schwerk e Coll. l'incidenza delle laparatomie non necessarie si ridurrebbe, con l'uso routinario dell'ecografia, dal 20% all'11%.
E' difficile invece per ora valutare la possibile utilità diagnostica dell'ecografia nel diverticolo di Meckel. Larson e Coll. hanno descritto un caso diagnosticato ecograficamente e caratterizzato dalla presenza, nella regione della massima dolorabilità, di una cisti aderente a un segmento dell'intestino tenue e con strutture parietali di tipo intestinale.
I tumori dell'intestino tenue come i linfomi ed i carcinomi possono essere occasionalmente diagnosticati all'ecografia, con i caratteri generici delle neoplasie dell'apparato digerente (massa irregolare con centro ecogeno, aspetto a pseudo-rene, ecc.): caratteristica è la presenza delle tumefazioni linfonodali mesenteriche. I sarcomi appaiono come masse spesso voluminose, con ecogenicità e struttura interna molto variabili, senza rapporto visibile con la parete intestinale.
I tumori del colon sono di solito diagnosticati all'ecografia negli stadi molto avanzati, quando l'interessamento parietale è completo e la massa ha dimensioni notevoli ( > 3 cm). Tuttavia, studi recenti hanno proposto l'utilizzazione del clisma d'acqua (1500 ml un'ora prima dell'esame) per ottimizzare la resa dell'indagine ecografica; con questa tecnica nel 96% dei pazienti esaminati è stato visualizzato l'intero colon, ottenendo eccellenti risultati nella diagnosi di poliposi (polipi identificati nel 91% dei casi se maggiori di 7 mm) e del cancro del grosso intestino (sensibilità 94% e specificità 100%).
I reali vantaggi di questa metodica, peraltro proposta anche nello studio delle malattie non neoplastiche, rispetto all'esame radiografico con clisma a doppio contrasto, non sono tuttavia allo stato attuale valutabili.

INTESTINO RETTO

L'ecografia transaddominale trova applicazione nella diagnosi del cancro del retto quando quest'ultimo si presenti in uno stadio già avanzato, oppure già con invasione delle strutture circostanti.
Al contrario l'ecografia con sonda endorettale ha una collocazione precisa nella stadiazione del tumore e rappresenta una fase diagnostica e prognostica essenziale in quanto il grado dell'invasione nella profondità del tumore si correla strettamente con l'interessamento linfonodale, con l'incidenza delle recidive locali dopo chirurgia, e con la sopravvivenza a lungo termine. La parete rettale normale ha spessore di 2-3 mm e presenta 5 o 7 strati in quanto il IV strato ipoecogeno, cioè la muscularis propria, può apparire formato da due bande adiacenti. Proprio il IV strato è il punto cruciale nel differenziare i tumori con sconfinamento extrarettale da quelli ancora confinati alla parete.
L'ecografia è in grado di valutare, grazie al riconoscimento degli strati parietali, le stadiazioni T1 e T2 - cioè l'estensione del tumore della mucosa fino alla muscularis propria - con accuratezza del 90% circa. Anche se l'ecografia transrettale è in grado di dimostrare l'invasione del grasso perirettale, l'infiltrazione di altri organi pelvici e linfoadenopatie peri-rettali, tuttavia la stadiazione T3 e T4 resta ancora appannaggio della TC o della RM.

STUDI FUNZIONALI NEL PAZIENTE DISPEPTICO

L'ecografia si presta allo studio non invasivo della motilità gastrica, permettendo la visualizzazione diretta delle pareti del viscere e del suo contenuto, senza causare alterazioni nella dinamica.
Risulta pertanto più fisiologica rispetto alle metodiche dell'intubazione ("pasto" liquido e alterazioni dinamiche da sondino) e alle metodiche radiologiche (marker metallici). Le tecniche radioisotopiche, più diffuse attualmente, implicano costi elevati e necessità di centri specializzati, presentando l'inconveniente di non determinare il tempo finale dello svuotamento, ma solo tempi parziali (usualmente T 1/2). Inoltre l'impiego del 99mTc limita la possibilità di esami ripetuti nello stesso paziente.
Lo studio quantitativo ecografico dello svuotamente gastrico è stato recentemente standardizzato. La metodica prevede la misurazione del volume dell'antro gastrico a digiuno con rilevamenti seriati dopo pasto fisiologico bilanciato.
L'esame va protratto per almeno 5 ore dall'ingestione del pasto o comunque finchè non venga ripristinato il valore basale o non si rilevino variazioni volumetriche nell'arco di due misurazioni successive. Durante l'esame si devono annotare eventuali sintomi "dispeptici" riferiti dal paziente ed eventuali anomalie nel transito o nel contenuto (reflussi duodeno-gastrici, iperdistensione gassosa, aperistalsi).
L'esame si è dimostrato altamente riproducibile nei soggetti normali e nei soggetti patologici. I risultati vengono usualmente riportati su diagramma. Solitamente i sintomi si presentano tra la II e III ora dall'ingestione del pasto e questo sembra essere anche il periodo più significativo nella discriminazione tra curve dello svuotamento normali e patologiche. La metodica offre la possibilità, nella ricerca clinica, di provare, ad esempio, l'attività di farmaci procinetici e, nella pratica clinica, di attribuire o di negare al ritardato svuotamento gastrico la responsabilità degli eventuali sintomi dispeptici. Contemporaneamente allo studio dello svuotamento gastrico è opportuno eseguire lo studio dello svuotamento della colecisti. L'andamento delle due curve nei soggetti normali è consensuale.