Pancreatiti

In passato il pancreas costituiva un’organo di difficile esplorazione morfologica. Solo nell’ultimo ventennio i protocolli diagnostici si sono arrichiti di moderne tecniche di imaging, quali tomografia computerizzata (TAC), risonanza magnetica (RMN), colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), ed ecografia. Rispetto alle prime, quest’ultima costituisce oggi la metodica diagnostica di primo livello per lo studio morfologico del pancreas, quale tecnica ampiamente disponibile sul territorio, priva di effetti indesiderati e di controindicazioni (relativi all’uso mezzi di contrasto, campi magnetici e radiazioni), facilmente ripetibile, con un buon rapporto costo/beneficio ed una buona accuratezza diagnostica. I limiti dell’ecografia sono essenzialmente riconducibili alla sede profonda dell’organo ed alla presenza del tubo gastroenterico, con il suo variabile contenuto gassoso, interposto tra l’organo e la superficie di applicazione della sonda, superabili con opportune procedure metodologiche.
Per comprendere il ruolo dell’ecografia nella diagnostica delle pancreatiti, è utile esporre i presupposti metodologici ed anatomo-semeiologici dell’ecografia pancreatica.

METODOLOGIA ECOGRAFICA
Con le moderne apparecchiature ecografiche real time, il pancreas viene meglio esaminato con sonde di tipo convex o settoriale da 3,5 MHz (5 MHz nei soggetti magri e nei bambini), attraverso scansioni:
- epigastriche trasversali, condotte ponendo la sonda trasversalmente sull’epigastrio, leggermente obliquata secondo il piano di inclinazione dell’organo, eseguendo quindi movimenti di scivolamento della stessa sulla superficie cutanea, in senso cranio-caudale;

- epigastriche longitudinali, condotte ponendo longitudinalmente la sonda ed effettuando con essa movimenti di scivolamento sulla superficie cutanea, in senso latero-laterale lungo l’asse trasversale;

- intercostali laterali sn (trans-spleniche), per esaminare la coda pancreatica, reperibile in prossimità dell’ilo splenico, quando non ben visualizzabile tramite l’approccio addominale anteriore (50-60% dei casi).

In ogni tipo di scansione è utile effettuare anche variabili movimenti di inclinazione della sonda per ottenere adeguate finestre acustiche.
Nei casi di difficile o parziale visualizzazione del pancreas (meteorismo, obesità, interventi chirurgici complessi, cicatrici addominali, ecc.), possono essere attuati alcuni importanti accorgimenti metodologici :
- preparare il paziente somministrando preventivamente adsorbenti intestinali per ridurne il meteorismo;
- far assumere al paziente qualche bicchiere di acqua, onde riempire lo stomaco ed il duodeno di liquido in grado di spostarne il contenuto gassoso;
- effettuare scansioni passanti per il lobo sn epatico, inclinando la sonda verso il basso (finestra acustica trans-epatica);
- far effettuare al paziente una profonda inspirazione bloccata, che inducendo un abbassamento del fegato determina un ampliamento della finestra acustica transepatica;
- comprimere gradualmente l’addome con la sonda, onde dislocare l’aria intestinale lateralmente alla sonda stessa e ridurre negli obesi lo spessore del pannicolo sottocutaneo;
- esaminare il paziente in ortostatismo, che determina una dislocazione più caudale dei visceri e quindi la possibilità di una migliore visualizzazione del pancreas;
- ripetere l’esame a distanza di almeno alcune ore.

ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE
Con la metodica indicata, il reperimento ecografico del pancreas può essere agevolmente effettuato iniziando l’esame con scansioni trasversali, identificando così i grossi vasi addominali (vena cava e aorta), posti davanti al rachide; anteriormente a questi si può repertare l’arteria mesenterica superiore e più ventralmente la vena splenica. Tutti questi vasi sono normalmente identificabili come strutture anecogene. Il pancreas è quindi identificabile subito anteriormente alla vena splenica, posteriormente a stomaco e lobo sinistro del fegato.

Così identificato, l’organo và esaminato in rapporto a diversi parametri ecografici anatomo-semeiologici.
- La forma del pancreas è normalmente variabile: può presentarsi a “girino o delfino” quando prevalga la testa, a “manubrio” qualora testa e coda prevalgano sul corpo, a “salsiccia” quando le tre componenti, testa-corpo-coda, si equivalgano. In genere la testa è posta in posizione lievemente inferiore rispetto alla coda.
- Anche le dimensioni risultano variabili, in rapporto alla costituzione e all’età dei soggetti esaminati, nonchè alla metodologia dell’operatore; in genere il volume è maggiore nei giovani adulti e tende a decrescere negli anziani. Per la complessità della forma ghiandolare e per la frequente difficoltà della sua intera visualizzazione non esistono metodi ampiamente riproducibili per il calcolo tridimensionale del volume pancreatico. Pertanto le dimensioni vengono valutate sulla base del rilievo di singoli diametri. Secondo De Graaf, i limiti massimi antero-posteriori sono 3 cm per la testa e 1,5 per il corpo. Altri AA. indicano come limite massimo normale del diametro anteroposteriore: 3,5 cm per testa, corpo e coda e 2,5 cm per l’istmo. Attualmente i valori massimi normali più ampiamente accettati del diametro antero-posteriore sono: 26 mm per la testa, 22 mm per il corpo, 15 mm per la coda. La variabilità dei valori indicati in Letteratura può trovare spiegazione nella difficoltà di delimitazione dei contorni pancreatici e nella variabilità metodologica dell’operatore, per lo più in relazione alla diversa inclinazione attribuita alla sonda rispetto al piano dell’organo. In base alla nostra esperienza, la volumetria pancreatica da sola costituisce un parametro poco sensibile per la diagnosi delle pancreatiti; come vedremo, infatti, le variazioni volumetriche in questi casi possono restare confinate nell’ampio ambito della normalità, risultando per lo più significative solo nel corso di ripetuti controlli ecografici del singolo paziente.
Ai fini diagnostici, risulta più indicativa la valutazione di altri importanti parametri ecografici.
- I contorni appaiono di norma regolari, leggermente più lobulati nell’anziano.
- L’ecostruttura, omogenea nei giovani adulti, tende a divenire leggermente disomogenea negli anziani.
- L’ecogenicità del pancreas viene valutata rispetto a quella del fegato, verso cui normalmente risulta di livello uguale o appena superiore (in caso di fegato normale). Tuttavia, è bene tener presente che essa tende ad aumentare con l’età, sino ad una franca iperecogenicità negli anziani, in rapporto a fenomeni involutivi fibro-adiposi, con riduzione della componente ghiandolare. L’ecogenicità pancreatica aumenta anche nei soggetti obesi e/o iperlipidemici, per l’incremento della componente lipidica ghiandolare.
A tal proposito giova ricordare che il pancreas è privo di una capsula propria che lo separi dal circostante tessuto connettivo retroperitoneale, fibroso e adiposo, cui anzi è connesso da sottili sepimenti. Così, la diversa estensione di tale tessuto circostante, può influenzare l’ecogenicità, l’ecostruttura ed il profilo dei contorni del pancreas.
Un aspetto particolare dell’ecogenicità e quindi dell’ecostruttura, è legato alla possibilità di rilevare, soprattutto in soggetti magri, una relativa ipoecogenicità della porzione dorsale della testa rispetto al resto della ghiandola; in tali casi, le due componenti appaiono per lo più separate lungo una linea idealmente posta tra duodeno e confluenza venosa spleno-mesenterica. Tale condizione è del tutto normale, essendo espressione della diversa origine embrionaria di tali porzioni del pancreas, che si traduce in una variabile architettura della componente duttale e di quella connettivale; essa và tuttavia tenuta presente, onde evitare di incorrere in errori diagnostici.
- Il dotto di Wirsung, in condizioni di normalità è incostantemente e parzialmente visualizzabile, attraverso scansioni trasversali o leggermente oblique. Esso appare nel contesto del corpo, sotto forma di una sottile immagine lineare a binario con pareti ecogene, di calibro normalmente inferiore a 3 mm e di profilo regolare. Dopo un pasto si verifica una fisiologica dilatazione, per cui la valutazione del calibro và effettuata sempre nel paziente a digiuno.
- Attraverso scansioni trasversali e oblique è altresì importante visualizzare e studiare il coledoco. Esso appare nel contesto della porzione posteriore della testa pancreatica, sotto forma di una piccola area tonda anecogena, del Ø di circa 4-5 mm (porzione intrapancreatica del coledoco). Partendo da tale scansione e quindi obliquando la sonda verso la spalla dx, il dotto può essere visualizzato lungo il suo asse maggiore, pressocchè nella sua interezza, compatibilmente con le interferenze del gas duodenale e/o colico. Nei soggetti colecistectomizzati e negli anziani il calibro coledocico è leggermente maggiore, raggiungendo spesso 8-10 mm, pur in assenza di calcoli o processi ostruttivi.
Tutti i parametri esposti vanno attentamente ricercati e criticamente valutati ai fini del processo diagnostico.

PANCREATITE ACUTA (PA)

In corso di PA, le alterazioni ecografiche sono estremamente mutevoli in rapporto alla gravità e alla durata della compromissione anatomica, variando da quadri compatibili con la norma nelle forme più lievi di tipo edematoso a quadri di marcata sovversione ecostrutturale nelle forme necrotico-emorragiche e nelle relative complicanze (pseudo-cisti, ascessi, colestasi extraepatica).
Le dimensioni del pancreas possono rientrare nell’ambito normale, ma sono generalmente aumentate in toto, meglio apprezzabili in scansioni longitudinali che mostrano un aspetto globoso del profilo ghiandolare, per prevalenza relativa del diametro antero-posteriore. Più raramente l’aumento volumetrico è settoriale, limitato ad uno o due segmenti della ghiandola. Nella nostra esperienza, il limite principale di tale parametro consiste nel fatto che, in corso di PA, le dimensioni dell’organo pur aumentando restano spesso confinate in un ambito normale; più utile rilsulta la rilevazione delle variazioni volumetriche nel corso del tempo, quale criterio più oggettivo per seguire l’andamento della malattia.
In corso di PA l’ecogenicità può risultare normale o, più specificamente, diminuita in rapporto alla gravità dell’edema intestiziale. Soprattutto nel caso di pazienti anziani o obesi và tuttavia tenuto presente che in corso di PA l’ipoecogenicità del pancreas è influenzata dal grado di ecogenicità preesistente alla flogosi acuta.
Una maggior valenza diagnostica assume l’esame dell’ecostruttura. Questa può risultare conservata nelle forme lievi edematose, ma può presentare, specie dopo qualche giorno dall’esordio, un aspetto grossolanamente disomogeno per la colliquazione di aree necrotico-emorragiche, con aree di aspetto francamente ipo-anecogeno nel contesto della ghiandola o in sede sotto-capsulare.
Nella PA necrotico-emorragica è caratteristica, quando evidenziabile, la presenza di raccolte fluide extra-pancreatiche, presenti in circa il 20% dei casi, che presentano aspetto ecografico anecogeno o complesso e localizzazione retroperitoneale o intraperitoneale. Tali raccolte, potenzialmente ascessuali, sono espressione di fenomeni necrotico-colliquativi che, anche grazie al contenuto enzimatico proteolitico, si fanno strada esternamente alla ghiandola. Esse vanno quindi attentamente ricercate, in quanto il loro rilievo rende più impegnativa la valutazione prognostica. L’ecografia è in grado di rilevare bene le raccolte nella retrocavità degli epiploon (al davanti del profilo anteriore del pancreas) e negli spazi pararenali, con una sensibilità rispettivamente del 100% e del 75%. Durante la conduzione dell’esame, và tenuto presente che raccolte possono formarsi anche a distanza dal pancreas in qualunque sede peritoneale, come pure in sede sottocapsulare di altri organi addominali quali fegato, milza e reni e persino nel torace e alla radice delle cosce: ciò in rapporto sia alle proprietà proteolitiche del fluido, che ne facilitano la diffusione, sia ai gradienti pressori legati alla forza di gravità ed alle variazioni pressorie endocavitarie, dipendenti dal ciclo respiratorio.
Le raccolte fluide, quando vengono incapsulate da una parete infiammatoria, evolvono in pseudo-cisti: queste sono evidenziabili all’ecografia come formazioni tondeggianti a bordi netti, per lo più uniloculari ed a contenuto anecogeno, con ombra acustica laterale e rinforzo di parete posteriore. All’interno è possibile rilevare la presenza di fini echi disposti a formare un’immagine di livello o di echi più grossolani, espressione di formazioni solide nel contesto. L’evoluzione in ascesso della pseudo-cisti è indicata, oltre che dalla evoluzione clinica del caso, dall’aumento del volume e della componente ecogena endocavitaria.
In corso di PA, l’ecografia assume importanza non solo per il rilevamento di raccolte fluide e pseudocisti, ma anche per il loro monitoraggio. E’ stato così dimostrato che l’organizzazione in pseudo-cisti può verificarsi precocemente, anche entro una settimana dall’esordio della PA; come pure che tali raccolte sono suscettibili di regressione spontanea e che questa, quando si verifica, avviene quasi sempre entro sei settimane dalla formazione. Tali recenti acquisizioni consigliano un costante controllo ecografico ravvicinato nel tempo delle raccolte pancreatiche che, se non complicate da ascessualizzazione o progressivo accrescimento, possono essere cautamente sorvegliate per le prime sei settimane, tenendo presente che il rischio di complicanze (rottura, ascessualizzazione) durante tale periodo è di circa il 20% che sale al 75% alla tredicesima settimana.
Nella PA l’ecografia è in grado di evidenziare anche le occasionali alterazioni vascolari. Queste consistono in trombosi dell’asse venoso splenoportale (evidenziata dalla presenza di fini echi stabili occupanti in tutto o in parte il lume vasale), come pure aree ipo-anecogene lungo il profilo esterno delle vene mesenterica superiore e splenica, espressione di fenomeni perivasculitici da diffusione enzimatica.
Infine, in caso di sospetta pancreatite sono sempre da valutare le alterazioni del sistema biliare, ricercando la presenza di colelitiasi e di dilatazione delle vie biliari, in rapporto alla frequente correlazione patogenetica.
In base alla Letteratura, nella PA l’ecografia ha mostrato una buona accuratezza diagnostica, variabile tra il 70 ed il 90%, secondo i vari autori; si pone come metodica affidabile per il monitoraggio della malattia e delle sue complicanze e si presta a misure terapeutiche quale il drenaggio di raccolte fluide e pseudocisti.

PANCREATITE CRONICA (PC)

Nella PC, che riconosce una patogenesi ostruttiva (neoplasie, flogosi, litiasi) o non ostruttiva (per lo più etilica), l’ecografia è in grado di evidenziare molteplici possibili alterazioni in relazione a volume, contorni, ecostruttura, ecogenicità, calibro e profilo del wirsung, presenza di calcificazioni, pseudo-cisti, ostruzione delle vie biliari, complicanze vascolari. Parametri questi che vanno sempre attentamente e criticamente valutati.
Le dimensioni del pancreas possono risultare normali o aumentate (50% dei casi) in toto o a carico di singoli segmenti (soprattutto della testa); tuttavia, negli stadi più avanzati possono anche risultare ridotte per l’atrofia ghiandolare. Da un punto di vista evolutivo nel tempo, le dimensioni risultano più spesso aumentate nelle forme iniziali, per portarsi successivamente in ambito normale e, quindi, ridursi nelle forme avanzate.
I contorni dell’organo possono essere normali, ma più spesso si presentano irregolari o addirittura bozzuti nelle forme più avanzate (60% dei casi).
Il pancreas, che nella PC presenta generalmente una ecogenicità aumentata, assume una ecostruttura disomogenea, grossolana, con presenza di formazioni calcifiche nel contesto (identificabili come formazioni iperecogene con ombra acustica distale), da molti autori considerate abbastanza specifiche. Tale aspetto iperecogeno-disomogeneo, con irregolarità del profilo ghiandolare, è il risultato del rimaneggiamento strutturale dell’organo, ad evoluzione fibrocalcifica. Il rilievo in tale contesto di aree ipo-anecogene, riferibili a fenomeni di edema flogistico e/o necrosi, può indicare una fase di riacutizzazione infiammatoria nel corso della malattia. Tali alterazioni ecostrutturali ricorrono in circa il 50-70% dei casi di PC.
Frequente è il rilievo del dotto di Wirsung dilatato (>3 mm), con una frequenza oscillante tra l’11 ed il 52 % dei casi secondo varie casistiche; nei casi tipici la dilatazione è associata a profilo irregolare delle pareti, per l’alternarsi di segmenti stenotici con altri ectasici (aspetto a corona di rosario o a cerniera lampo), con frequente evidenza di calcoli nel lume. Le alterazioni del dotto di Wirsung, secondo Didier, presentano una sensibilità del 65% ed una specificità del 95%.
Anche nella PC l’ecografia è in grado di evidenziare le complicanze vascolari (trombosi dell’asse venoso splenoportale, pseudoaneurismi, emorragie) nonchè pseudo-cisti e raccolte liquide, che presentano l’aspetto ecografico già descritto a proposito della PA.
Infine lo studio del pancreas và integrato anche con l’esame delle vie biliari, che appaiono frequentemente dilatate (circa 50% dei casi), per lo più in rapporto ad ipertofia della testa pancreatica, con conseguente stenosi della porzione intrapancreatica del coledoco.
A questo punto, và precisato che le alterazioni ecografiche sin qui descritte, soprattutto quelle considerate più specifiche (calcificazioni, ectasia irregolare del dotto di Wirsung) sono più spesso appannaggio delle pancreatiti croniche più avanzate. Pertanto un esame ecografico negativo non consente di escludere la diagnosi di PC. Nella Letteratura degli anni ‘80, nella diagnosi di PC la sensibilità è stimata intorno al 60-70% (ampiamente oscillante tra il 54 e l’88% nelle varie casistiche), mentre la specificità appare più alta, intorno all’80-90%.
In conclusione, l’ecografia costituisce una metodica ormai ampiamente inserita nei protocolli diagnostici e nel follow up delle pancreatiti acute e croniche. Infatti, rispetto ad altre metodiche morfodiagnostiche (TAC, RMN, ERCP) considerate più sensibili e specifiche, si colloca in una posizione di indagine diagnostica di primo livello, in quanto non invasiva, poco costosa, facilmente ripetibile e ben accetta al paziente, prestandosi anche, in ambito più specialistico, ad interventi terapeutici come il drenaggio percutaneo ecoguidato di raccolte fluide e pseudocisti.