gestione servizio ecografia

E' stato calcolato che in Italia vengono eseguiti annualmente oltre dieci milioni di esami ecografici all'anno, grazie alla disponibilità di almeno 15.000 ecografi. Questa attività viene svolta in gran parte in ambito ospedaliero ed è verosimile che sia ancora in espansione, in rapporto alla relativa riduzione del costo delle apparecchiature, al continuo avanzamento tecnologico e all'ampliamento delle applicazioni. Queste, infatti, non sono limitate al campo diagnostico, ma includono il supporto per manovre interventistiche (biopsie e terapie locoregionali ecoassitite), studi funzionali, programmi di screening e di ricerca.
Il consistente sviluppo dell'ecografia si è realizzato in carenza di una pianificazione sia formativa che organizzativo-gestionale ad opera degli Enti a ciò preposti, sostanzialmente perché essa non viene considerata come una "specialità", il cui esercizio è per Legge specificamente regolamentato, bensì come una "metodica diagnostica", applicabile in diversi ambiti specialistici.
E' tuttavia corretto affermare che per le specifiche conoscenze tecniche e metodologiche che richiede, come pure per la specifica organizzazione qualitativa e quantitativa, l'ecografia è qualcosa di più di una semplice metodica, assumendo soprattutto in ambito ospedaliero i connotati di un vero e proprio servizio, ossia di un centro erogatore di un prodotto, seppur nell'ambito di unità operative specialistiche.
In tal senso, ci limiteremo alla valutazione delle implicazioni organizzative e professionali della metodica in ambito ospedaliero, alla luce di problematiche che coinvolgono la tutela della disciplina, dell'Utenza e degli Operatori.
Queste problematiche sono così riassumibili:
1) domanda di ecografie
2) criteri di organizzazione
3) competenze professionali
4) allocazione e razionalizzazione delle risorse
5) standard di servizio e VRQ

1) DOMANDA DI PRESTAZIONI ECOGRAFICHE

La domanda di indagini ecografiche è certamente molto ampia e spesso lunga è l'attesa dell'Utenza. Il problema deve essere affrontato e risolto sotto due aspetti:
a) modulazione della domanda;
b) fruibilità dell'offerta.
Sotto il primo aspetto, và sottolineato che la domanda sanitaria non sempre è proporzionale al reale bisogno; in particolare, nel caso dell'ecografia, probabilmente è in eccesso. Infatti, il mercato sanitario si caratterizza per la capacità dell'offerta di servizi di indurre di per sé la domanda degli stessi. In pratica, per modulare la domanda in funzione del bisogno reale, occorre filtrarla secondo criteri di appropriatezza, cioè di dimostrata efficacia diagnostica dell'ecografia in relazione al problema clinico dell'utente. L'appropriatezza della domanda è una funzione del medico richiedente l'esame, in grado di attivare un processo diagnostico con i relativi costi (induttore di attività e induttore di spesa). Lungi dal limitare la libertà professionale del medico richiedente, bensì allo scopo di garantire l'appropriatezza delle sue scelte, egli dovrebbe poter operare avendo a disposizione linee-guida di riferimento, cioè indicazioni sistematicamente elaborate ai fini delle decisioni pratiche. Le linee-guide devono essere intese come "raccomandazioni" sulle condizioni cliniche in cui una indagine ecografica dovrebbe essere eseguita. A loro volta, le linee-guida dovrebbero essere elaborate, preferibilmente, dalle società scientifiche, quali enti operanti sulla base dell'evidenza e dell'oggettività scientifica, teoricamemente non influenzati da esigenze limitative del sistema sanitario o estensive dell'utenza.
Sotto il secondo aspetto, la fruibilità dell'offerta è migliorabile pianificando e ottimizzando l'organizzazione dei servizi ecografici, secondo criteri successivamente esposti.

2) CRITERI DI ORGANIZZAZIONE

L'obiettivo di un servizio ecografico, dovrebbe essere quello di erogare, in tempi accettabili, prestazioni di elevata qualità (con personale qualificato e con strumentazione e procedure adeguate), efficaci sul piano diagnostico ed efficienti, cioè col minor assorbimento di risorse a parità di efficacia. Inoltre, dovrebbe essere prevista la tipologia ed il volume degli esami da erogare, la cui definizione è indispensabile per ottimizzare le risorse. L'applicazione di procedure di VRQ, può consentire il miglioramento continuo del servizio e una maggior soddisfazione dell'utenza.
Le modalità di pianificazione dei servizi dovrebbero seguire una procedura che preveda:
1°) valutazione quali-quantitativa del fabbisogno di esami;
2°) valutazione quali-quantitativa dell'offerta erogabile, attraverso:
a) ricognizione dei servizi,
b) numero e tipologia degli ecografi in dotazione,
c) personale qualificato disponibile,
d) quantificazione dei carichi di lavoro in base ad appositi tempari,
e) utilizzazione intensiva delle apparecchiature,
f) riprogrammazione dei servizi e della dotazione (ridistribuzione e/o incremento o riduzione) di personale ed apparecchiature, in funzione del volume e della tipologia degli esami da erogare.
3°) Organizzazione informatizzata delle prenotazioni.
In particolare, la pianificazione dell'offerta di servizi ecografici ospedalieri dovrà tener conto di due fasce di Utenza: quella interna (degenza) e quella esterna (ambulatoriale).

3) COMPETENZE PROFESSIONALI

La qualificazione dei Medici che svolgono attività ecografica rappresenta un elemento fondamentale per garantire efficacia, efficienza e qualità del servizio. Qualora il medico "ecografista" non fosse adeguatamente preparato, infatti, si avrebbero ripercussioni negative in termini di errori diagnostici, con conseguenze non solo sulla qualità delle prestazioni e quindi sull'assistenza, ma anche sul piano economico-gestionale, a causa di inutili ripetizioni dell'esame o dell'ingiustificato ricorso ad altre e più onerose tecniche di esame. Tale condizione, inoltre, potrebbe portare discredito alla metodica, inducendone una limitazione dell'impiego e della diffusione. Da qui la necessità di tutelare gli utenti, gli operatori e la metodica attraverso:
a) adeguatezza tecnologica delle apparecchiature, in funzione delle applicazioni e delle finalità diagnostiche;
b) adeguatezza professionale dei medici addetti alla diagnostica ecografica.
Quello delle competenze professionali è un aspetto cruciale, talora conflittuale, dell'organizzazione dei servizi ecografici, in quanto influenza la scelta dei professionisti e l'allocazione delle risorse. Il problema è di identificare chi, sotto il profilo del ruolo professionale, può rispondere alle esigenze di efficacia ed efficienza nell'erogazione delle prestazioni ecografiche, stante che l'ecografia non rappresenta di per sè una "specialità", bensì una "metodica".
Sebbene non esista una specifica normativa di Legge in materia, in ambito ospedaliero il problema della competenza appare sostanzialmente risolto, sulla base di qualificati pronunciamenti di società scientifiche e del Consiglio Superiore di Sanità. Quest'ultimo, nel documento approvato il 21/7/1983, ha affermato che: "Per una corretta esecuzione dell'indagine ecografica è fondamentale un'adeguata preparazione clinica, per cui la partecipazione ai corsi di perfezionamento in ecografia deve esser riservata a coloro che già possiedono una specializzazione in una delle materie attinenti i vari settori della diagnostica ecografica o una specializzazione affine". Tale affermazione appare ancor più fondata a distanza di quasi vent'anni, alla luce dell'evoluzione tecnologica e delle applicazioni specialistiche sempre più approfondite. In pratica, la figura più idonea all'esercizio dell'attività ecografica, è risultata quella del medico specialista (o medico con titoli di servizio equipollente) nell'ambito della propria specializzazione, con competenza ecografica maturata attraverso corsi di perfezionamento universitari o corsi teorico-pratici di istituti e società scientifiche, qualora il piano di studi della specialità conseguita non abbia previsto nel proprio statuto l'insegnamento della diagnostica ecografica, sotto forma di insegnamento autonomo o di insegnamento nell'ambito della diagnostica strumentale.
Questo indirizzo è stato recentemente confermato dal documento congiunto sottoscritto dalle due società scientifiche che raggruppano il maggior numero di ecografisti italiani, la SIUMB e la SIRMN, la prima di natura multispecialistica, la seconda di natura radiologica.
E' il caso di sottolineare che l'esercizio dell'ecografia rimane comunque appannaggio della professione medica anche sotto il profilo dell'esecuzione, diversamente da altre metodiche (radiografia, elettrocardiografia, spirometria, ecc.), la cui esecuzione può essere delegata a personale tecnico. L'esame ecografico, infatti, è finalizzato non alla rilevazione di dati e/o iconografia su cui effettuare una diagnosi, bensì ad una diagnostica in tempo reale, che presuppone una specifica competenza clinica e in cui l'iconografia statica assume una valenza secondaria di natura documentale.
La qualificazione del medico ecografista, infine, non può essere limitata all'acquisizione di una specifica competenza ma, come espresso nello stesso documento SIUMB-SIRMN, deve risultare costantemente aggiornata, tramite processi di formazione continua ed aggiornamento, con verifica periodica. Problematica, questa, attualmente oggetto di approfondimento in ambito ministeriale, regionale e scientifico-societario, nel contesto più generale dell'accreditamento dei professionisti e delle strutture sanitarie.

4) ALLOCAZIONE E RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE

Diversi criteri dovrebbero concorrere per determinare l'allocazione e la configurazione del servizio:
a) competenze professionali;
b) volume delle prestazioni;
c) fruibilità per l'utenza;
d) peculiarità delle Unità operative;
e) razionalizzazione delle risorse in rapporto alla domanda-offerta;
f) economicità dell'erogazione;
g) responsabilità organizzativo-gestionali.
Il criterio della competenza professionale ha un valore di requisito minimo ma non sufficiente. Considerato isolatamente, infatti, esso favorirerebbe una antieconomica moltiplicazione e frammentazione delle risorse ed una possibile ingiustificata espansione della domanda di esami. Un importante criterio che deve affiancarlo, quindi, è quello del volume delle prestazioni, in una logica di razionalizzazione delle risorse, che prevede la valutazione del fabbisogno di apparecchiature.
Stabilito l'ammontare di esami ecografici da eseguire annualmente (comprese le sub-quantità per tipologia di esame), in base a tempari predeterminati (tempo medio per un esame ecografico) e considerando l'impiego di un apparecchio nell'arco di almeno 8 ore/die nei giorni feriali, può essere calcolato in un ambito ospedaliero il fabbisogno globale di apparecchiature ecografiche, secondo la seguente formula:

NAE = FAE / NED x GF

Dove:
NAE: Numero di apparecchi ecografici (fabbisogno)
FAE: Fabbisogno numerico annuale di esami ecografici
NED: Numero esami eseguibili in un giorno feriale (8 ore), calcolato in base a tempario predeterminato, indicativo del tempo medio di occupazione sala + esecuzione + refertazione di un esame ecografico (p.es.: ecografia B-Mode dell'addome superiore=45', ossia 10,6 esami/die in 8 ore)
GF: giorni feriali lavorabili (circa 300)

Così, per esempio, se si prevede un fabbisogno annuale di 10.000 ecografie dell'addome superiore, il numero di ecografi occorrente viene così determinato: 10.000/10,6x300 ossia 10.000/3.180 ossia 3,1 apparecchi ecografici.
Sulla base delle sub-quantità specialistiche del fabbisogno (ecografie internistiche, cardiache, ostetriche, reumatologiche, ecc.), possono essere definite le configurazioni tecnologiche delle apparecchiature e orientata la loro allocazione. Per esempio, se annualmente l'Unità di endocrinologia esegue 2000 esami tiroidei (30' per esame) e l'Unità di reumatologia effettua 3000 esami muscolo-tendinei (30' per esame), si giustifica la dotazione di un apparecchio configurato per esami superficiali (sonde ad alta frequenza), dedicato alle due Unità che congiuntamente raggiungono un tasso di utilizzo ottimale dell'apparecchiatura (5000 esami/anno, di 30' cadauno); questa potrebbe essere allocata presso l'Unità di reumatologia, sia per il maggior numero di esami da effettuare (3000 vs 2000) sia per la peculiarità dell'utenza (pazienti con limitazioni motorie, più difficilmente spostabili).
La quantità di personale specializzato e competente da assegnare ad un servizio ecografico dotato di 1 ecografo, dovrebbe essere tale da consentire la copertura del numero di esami eseguibili annualmente con un apparecchio, calcolabile secondo la formula:

NEA = NED x GF

Dove:
NEA: Numero esami eseguibili annualmente
NED: Numero esami eseguibili in un giorno feriale (8 ore), calcolato in base a tempario predeterminato, indicativo del tempo medio di occupazione sala + esecuzione + refertazione di un esame ecografico
GF: giorni feriali lavorabili (circa 300)

Il NEA, in pratica, indica il carico di lavoro complessivo annuale per apparecchio. Il personale medico da assegnare al servizio deve essere numericamente tale da coprire questo carico. In effetti il calcolo non è semplice, in quanto nella stragrande maggioranza dei casi il personale medico ha carichi di lavoro funzionalmente diversificati (attività clinica di reparto e ambulatoriale, strumentale, gestionale, ecc.). In pratica, per ogni medico competente eligibile, deve essere definita la quota del monte orario annuale dedicabile all'attività ecografica, dividendola per il tempo medio di ogni esame in base al citato tempario. Si ottiene così il carico di lavoro ecografico di ogni medico competente, in termini di numero di esami individualmente effettuabili, potenzialmente diversificato tra i componenti delle équipe. Dovranno, così, essere assegnati al servizio tanti medici competenti (sommando i carichi di lavoro ecografico individuali) sino a copertura del NEA.
Sul piano della razionalizzazione delle risorse e della economicità della erogazione, il volume degli esami eseguibili dalle Unità operative è un criterio che può orientare l'allocazione di un servizio o di una strumentazione. Tuttavia, và affrontato il problema delle prestazioni ecografiche numericamente di basso volume, di per sé tali da non giustificare economicamente la specifica dotazione di un ecografo, ma indispensabili per il loro impatto clinico, diagnostico e terapeutico. In tal caso, è proponibile la dotazione di una strumentazione multidisciplinare, a disposizione di un "consorzio" di unità operative che ne fruiscano in forma organizzata, per esempio secondo turni e fasce orarie concordate. A tal fine deve essere definita la figura di un coordinatore, responsabile organizzativo-gestionale, e l'allocazione secondo i citati criteri. Sul piano del budgeting, ogni Unità operativa dovrebbe acquisire la tariffa dell'esame che esegue, assumendo gli oneri correlati (ammortamento, assistenza tecnica, materiale di consumo, personale non medico) proporzionalmente al volume tariffario, piuttosto che al numero di esami; il primo, infatti, riflette meglio i consumi ed il tempo di impiego dell'apparecchiatura e del personale.
Il criterio della fruibilità per l'utenza, coinvolge due aspetti: a) umanizzazione dell'assistenza; b) economicità dell'erogazione. Sotto il primo aspetto, da tempo è sentita l'esigenza di ripensare l'organizzazione ospedaliera ponendo il paziente al centro della rete di servizi e non viceversa; in tale ottica, nel particolare di un servizio ecografico, corrisponde ad una scelta di umanizzazione l'allocazione del servizio nel contesto di Unità operative di degenza, onde ridurre i tempi di attesa e i disagi derivanti dallo spostamento dei pazienti, soprattutto se allettati o in condizioni critiche. Sotto il secondo profilo, bisogna sottolineare che tali spostamenti impegnano personale infermieristico ed ausiliario, aggravando gli oneri dell'esame; addirittura, nei vecchi ed ancora numerosi complessi ospedalieri a padiglioni, gli spostamenti richiedono persino l'uso di ambulanze, con ulteriore aggravio in termini di tempo, di disagi per il paziente e di costi.
Non ultima, deve essere considerata la peculiarità dell'Unità operativa, in relazione ad attività ecografiche dedicate come, per esempio, le applicazioni intraoperatorie, l'esecuzione di biopsie renali o di esami ecoendoscopici.
Un aspetto dibattuto è quello della allocazione centralizzata o decentrata dei servizi ecografici ospedalieri. Da una parte vengono sollevate le esigenze di economia di gestione e di erogazione delle prestazioni, a sostegno della centralizzazione; dall'altra vengono sollevate le esigenze di competenza e di peculiarità specialistica nonchè di migliore fruibilità per l'utenza, a sostegno del decentramento.
In realtà, questo tipo di problematica deve essere affrontata in modo differenziato, in rapporto alle dimensioni, alla architettura nonché al livello ed al grado di diversificazione specialistica degli ospedali. In tal senso possono essere teorizzate due situazioni estreme, che impongono scelte diametralmente opposte.
Da una parte, il caso di un ospedale di piccole dimensioni, strutturato in monoblocco, con poche Unità operative di degenza e con un volume limitato di esami ecografici; in tal caso l'allocazione centralizzata garantirebbe una migliore economia di gestione a fronte di una scarsa penalizzazione degli altri criteri prima citati, ferma restando l'apertura alle diverse competenze specialistiche.
Dall'altro il caso di un ospedale di grandi dimensioni, esteso su un'ampia superficie o strutturato a padiglioni, con numerose unità operative di degenza, di alto livello e con molteplici competenze specialistiche, con un elevato volume annuale di esami; in tal caso è impensabile la centralizzazione unificata dell'attività ecografica.
In realtà, il management globale delle risorse ecografiche dovrebbe basarsi su una visione intermedia, di equilibrio che risponda con efficienza all'insieme delle esigenze di ogni struttura ospedaliera. Tale visione è quella della centralizzazione per gruppi di unità operative, laddove centralizzare non significa unificare, bensì raggruppare attorno ad una risorsa strumentale (ecografo) più risorse umane specialistiche, sulla base di criteri logistici, di affinità di competenze, di volume di esami, di peculiarità delle applicazioni. Un esempio potrebbe essere quello di servizi ecografici dipartimentali; in particolare, nell'area medica, potrebbero confluire compenze di Unità di medicina interna, geriatria, gastroenterologia, nefrologia, ematologia, endocrinologia. L'insieme di servizi dipartimentali o di altra natura aggregativa, verrebbe a costituire nell'ospedale una rete di nodi centralizzati, in cui ogni nodo è rappresentato da uno strumento appositamente configurato (multidisciplinare), cui afferiscono esecutivamente più unità operative, volte nell'insieme all'utilizzo intensivo della strumentazione affidata. Tale impostazione, inoltre, migliorerebbe l'interscambio di esperienze specialistiche, favorirebbe la copertura di prestazioni in regime di urgenza e, superando logiche di monopolio dell'attività ecografica, consentirebbe un minimo di corretta competitività di cui potrebbe giovarsi la qualità del servizio e l'utenza.

5) STANDARD DI PRODOTTO/SERVIZIO E VRQ

Il processo organizzativo-gestionale di qualunque servizio non può prescindere, in una logica di miglioramento continuo, da processi di verifica della qualità (VRQ), come peraltro previsto dal DL 517. L'atto preliminare di questo processo è la definizione dello standard di prodotto e di servizio, sinteticamente definibile come la dichiarazione delle finalità e delle specifiche del servizio, contenente una precisa e completa descrizione del prodotto-servizio erogato, nonché le caratteristiche del medesimo soggette a valutazione da parte dell'utente. Tale documento ha una funzione dinamica, in quanto esplicita i parametri sui quali attuare un sistema di verifica, con conseguente periodica riformulazione e modifica dell'esecuzione delle attività, in base a quanto dichiarato, con l'obiettivo della massima soddisfazione dell'Utente.

In generale, si può affermare che nel processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie, il passaggio dei medici alla dirigenza, con conseguente assunzione di responsabilità per budget; l'impostazione del lavoro per obiettivi piuttosto che per compiti da svolgere; la contrattazione e l'assegnazione delle risorse in funzione di obiettivi; l'implementazione di sistemi di VRQ; fanno sì che i processi decisionali ed organizzativi riconoscano ai vari livelli responsabilità verificabili, in grado di per sé di attenuare sprechi e disservizi, contribuendo a migliorare l'efficienza e la qualità del sistema ospedaliero.
In particolare, assumendo specifici criteri gestionali, come quelli esposti, la dirigenza medica si pone attivamente in grado di discutere e programmare con la direzione aziendale anche l'organizzazione dell'attività ecografica, in termini di efficacia, efficienza ed appropriatezza, a tutela dell'utenza, degli operatori e della disciplina.