motilità colecistica

L'ecografia della colecisti consente una adeguata valutazione di numerosi parametri anatomici e semeiologici relativi a forma, dimensioni, pareti, contenuto, rapporti con organi circostanti, come pure delle variazioni morfologiche e volumetriche sia spontanee che indotte da pasti o da farmaci.
Per lo studio della motilità colecistica, si affiancano all'ecografia altre metodiche, quali scintigrafia con Tc99m-IDA e colecistografia; queste, tuttavia, basandosi sull'impiego di radiazioni ionizzanti restano limitate alla sfera specialistica medico-nucleare e radiologica, sono meno ripetibili e offrono minori informazioni morfologiche sul viscere.
In condizioni basali, la colecisti è ben esaminabile con le moderne apparecchiature ecografiche, utilizzando sonde di frequenza compresa tra 2,5 MHz (nei soggetti obesi) e 5 MHz (nei soggetti magri o in età pediatrica), trovando più largo impiego frequenze intorno a 3,5 MHz.
Nello studio della colecisti, il paziente viene esaminato in decubito supino, obliquo sinistro o laterale sinistro. Tuttavia, in base alla nostra esperienza, è opportuna l'esecuzione di scansioni in ortostatismo: in tal modo, infatti, si sfrutta l'effetto della gravità per distendere il viscere facendogli assumere una forma più idonea alla valutazione dei diametri.
In condizioni basali, cioè dopo almeno 7-8 ore dal pasto, la colecisti si presenta come una formazione anecogena circondata da pareti ecogene, di forma per lo più a bisaccia.
Normalmente le pareti appaiono omogeneamente ecogene, con profili regolari, di spessore non superiore a 3 mm, mentre il diametro anteroposteriore del viscere è inferiore a 4 cm (valore oltre il quale si configura l'idrope).
In condizioni di contrazione parziale, la colecisti si presenta di dimensioni ridotte e con pareti ispessite e regolari, spesso con aspetto tri-stratificato, costituito da due bande iperecogene separate da una banda ipoecogena intermedia, riferibile allo strato muscolare. Tale aspetto può modificarsi ulteriormente in fase di contrazione massimale, per perdita del citato aspetto stratificato delle pareti, disposte attorno ad un lume virtuale. Per tali motivi l'esame ecografico della colecisti non può prescindere dalla conoscenza dell'assunzione di pasti o farmaci nelle ore precedenti l'esame.
Oltre alle modificazioni morfo-cinetiche, l'ecografia consente anche un accurato studio quantitativo delle variazioni volumetriche dell'organo, prestandosi a misurazioni ripetibili e riproducibili.
Per il calcolo del volume colecistico sono stati proposti vari metodi. Il più accurato viene considerato quello di Everson e Al., che considera la colecisti come la somma di una serie di cilindri e si basa su una complessa metodologia di calcolo.
Noi preferiamo utilizzare un metodo più semplice, proposto e validato da Bolondi, che assimila il volume della colecisti a quello di due semiellissoidi di diversa altezza, uniti per la base corrispondente alla sezione trasversale massima.
Secondo tale metodo, il volume colecistico risulta dalla formula:

V= 1/6 pigreco x A x B x C

ossia

V= 0.52 x A x B x C

dove: V= volume colecistico; a= diametro longitudinale; b= diametro trasversale; c= diametro antero-posteriore.

Tale formula presenta un margine di errore inferiore al 10% e, per la sua semplicità, ben si presta per ripetute determinazioni volumetriche sulla base di rilevazioni sequenziali dei diametri a, b, c, in rapporto a pasti o somministrazioni farmacologiche.
La rilevazione ecografica dei diametri utilizzati dai suddetti metodi può essere agevolmente effettuata attraverso due scansioni perpendicolari: una longitudinale, condotta lungo l'asse maggiore della colecisti, fornisce il diametro longitudinale e quello antero-posteriore; l'altra, perpendicolare alla precedente, fornisce il diametro trasversale.
Con i metodi citati, il volume colecistico normale a digiuno risulta di circa 20 cc.
Il calcolo di tali volumi, basali e postprandiali o postfarmacologici, consente inoltre di determinare la FRAZIONE DI EIEZIONE COLECISTICA (FEC), applicando la sequente formula:

VCB - VCP
--------------- x 100
VCB

Dove: VCB= volume colecistico basale; VCP= volume colecistico determinato dopo stimolo (alimentare o farmacologico).

Come stimolo colecistocinetico può essere impiegato un pasto grasso (come il classico test di Bronner) con rilevazione dei diametri a 15-30-45-60 minuti, o l'infusione di colecistochinina, che determina una risposta massimale dopo circa 10-15'. In alternativa, può essere impiegata la Ceruleina, analogo strutturale e funzionale della CCK.
Nei soggetti normali la F.E.C. media risulta di circa il 70%. Una F.E.C. inferiore al 40% è espressione di una insufficiente funzione motoria colecistica.
Tali metodi di valutazione del volume colecistico e delle sue variazioni trovano potenziali vaste applicazioni nel campo della ricerca, sia di base che farmacologica, ed in ambito clinico, sia a fini diagnostici che nella valutazione terapeutica.
E' stato così dimostrato che la colecisti presenta la sua massima distensione al mattino, a digiuno, in conseguenza del progressivo riempimento notturno.
Dopo un pasto essa presenta una contrazione di-fasica: ad una prima fase rapida, con svuotamento di circa il 50%, che si completa in circa 20', segue una seconda fase lenta, parallela allo svuotamento gastrico, della durata di 3-4 ore. Lo svuotamento postprandiale è CCK-dipendende, in risposta all'arrivo di grassi e proteine nel duodeno. La fase di riempimento inizia successivamente allo svuotamento gastrico e richiede almeno 7 ore per completarsi sicché, nelle ore diurne, nella fase interprandiale è rilevabile un riempimento non superiore all'80% della capacità basale massimale.
Il volume colecistico non rimane costante durante il periodo interdigestivo. La colecisti, infatti, inizia a contrarsi alla fine della fase II del ciclo interdigestivo, poco prima dell'inizio della fase III duodenale, in misura sin'anche superiore al 40% della capacità contrattile massimale, per riempirsi successivamente di bile epatica più fluida. Tale fenomeno, forse motilina-dipendente, è presumibile che rivesta un ruolo primario nella prevenzione del cosiddetto "fango biliare", frequentemente dimostrato dall'ecografia in pazienti sottoposti a digiuno prolungato o a nutrizione parenterale totale. Studi ecografici dopo pasto fittizio hanno dimostrato l'esistenza di una fase cefalica della motilità colecistica, analoga a quella salivare, gastrica e pancreatica.
Ancora, l'ecografia consente lo studio della motilità colecistica in varie condizioni parafisiologiche o patologiche.
E' stato così dimostrato un aumento del volume colecistico sia a digiuno che dopo pasto, durante il 2° ed il 3° trimestre di gravidanza, come pure l'effetto dei contraccettivi steroidei che sembrano indurre un aumento del volume a digiuno senza influenzare la contrazione postprandiale. Nei soggetti diabetici è stata descritta una riduzione della contrazione colecistica dopo stimolo con CCK. Lo studio della motilità colecistica nel corso di una colica biliare, ha evidenziato che la sintomatologia non sembra dipendere dalla contrazione del viscere attuata per vincere l'ostacolo di un calcolo occludente il cistico, bensì dalla distensione della colecisti, come confermato dalla attenuazione del dolore dopo somministrazione di ceruleina. Una condizione di colecisti ipotonica a digiuno è stata descritta in pazienti con epatite cronica o cirrosi, mentre nel corso di epatiti acute, recenti studi hanno confermato la presenza di costanti alterazioni motorie, consistenti in aspetti di tipo ipotonico o ipertonico, in percentuali pressoché eguali in pazienti diversi. Nella nostra esperienza, in particolare, in corso di epatite acuta virale con evidenza di linfoadenomegalia "reattiva" del legamento epatoduodenale, l'ispessimento della parete colecistica (dovuta ad ipertono od a flogosi consensuale) può erroneamente indurre al sospetto di neoplasia colecistica.
Infine va ricordato il ruolo dell'ecografia nella valutazione strumentale dell'efficacia terapeutica di farmaci ad azione colecistocinetica, attraverso controlli pre e post-trattamento.
In conclusione l'ecografia, quale metodica priva di rischi da radiazioni, facilmente eseguibile e ripetibile, rappresenta una metodica di elezione per lo studio non solo morfologico ma anche funzionale della colecisti, sia nell'ambito della ricerca di base e sperimentale che nella pratica clinica.