ecocardiografia in medicina interna

Dagli anni '80, la metodica ecocardiografica è divenuta di uso corrente in ambito cardiologico, affiancandosi al fonendoscopio e all'elettrocardiografo nello "strumentario" essenziale del cardiologo moderno. Essa, grazie alle sue varie modalità di esame (M-Mode, B-Mode e Doppler) è in grado di offrire una vasta messe di dati morfologici e funzionali, tali da rendere spesso non indispensabile lo studio emodinamico in molti pazienti.
Quale metodica incruenta, facilmente ripetibile, ben accetta al paziente e relativamente a basso costo, essa costituisce per l'internista ed il cardiologo un prezioso ausilio allo scopo di confermare un sospetto diagnostico, per quantificare alcuni rilievi e per il monitoraggio dei pazienti, anche ai fini di una più approfondita valutazione prognostica.
Negli anni, l'interesse per tale metodica si è esteso allo studio della compromissione cardiaca, spesso asintomatica, che può verificarsi nel corso di numerose patologie primariamente extracardiache; in tal modo si sono delineate nuove utili indicazioni (Tabella 1).

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TAB.1
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
REUMATOLOGIA: Connettiviti
EMATOLOGIA: Emoglobinopatie, Leucemie, Linfomi, Amiloidosi
ONCOLOGIA: Metastasi cardiache, cardiotossicità iatrogena
PNEUMOLOGIA: Ipertensione polmonare, Sarcoidosi, Cuore polmonare
NEUROLOGIA: Distrofie muscolari
TOSSICOLOGIA: Cardiopatia da oppioidi, alcolica
ENDOCRINOLOGIA E RICAMBIO: Acromegalia, Ipo- e Ipertiroidismo, S. di Cushing,
Feocromocitoma, Glicogenosi, Diabete, Obesità
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Nel vasto campo delle connettiviti basterebbe ricordare la frequente compromissione cardiaca in corso di malattia reumatica (miocardite, valvulite, pericardite), già ampiamente nota da tempo.
Un interesse nuovo si è delineato per lo studio della compromissione cardiaca, spesso subclinica, nel corso di altre connettiviti (Tabella 2).

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TAB. 2
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ARTRITE REUMATOIDE: pericardite, miocardite, fibrosi valvolare.
SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA: miocardiopatia fibrosclerotica, pericardite.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: pericardite, miocardite, endocardite.
SPONDILITE ANCHILOSANTE: insufficienza aortica (fibrosi), miocardiopatia (fibrosi).
MALATTIA DI REITER: pericardite, miocardite.
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In particolare, per una patologia frequente quale l'Artrite reumatoide (circa il 3% della popolazione adulta) si sottolinea come il versamento pericardico sia riscontrabile in circa il 20-30% dei pazienti; per quanto generalmente subclinico, tale riscontro ecocardiografico può fornire utili indicazioni circa il grado della compromissione sistemica e quindi il giudizio prognostico e la scelta terapeutica.
L'ecocardiografia trova, altresì, utile applicazione nel monitoraggio dei pazienti affetti da connettivopatie ereditarie, quale la Sindrome di Marfan, in rapporto alla frequente comparsa di insufficienza aortica o mitralica.
In campo ematologico, nelle Anemie croniche è noto l'instaurarsi di dilatazione cardiaca con modica ipertrofia, quale conseguenza dell'aumento della portata cardiaca per riduzione delle resistenze periferiche (secondaria all'ipossia tissutale ed alla riduzione della viscosità ematica). In particolare, l'ecocardiografia consente di completare il monitoraggio dei pazienti con Morbo di Cooley: in questi oltre all'occasionale comparsa di una pericardite acuta benigna, può instaurarsi una cardiomegalia (secondaria all'anemia e all'emosiderosi), reversibile con terapia ipertrasfusionale e chelante, fornendo così ulteriori elementi di giudizio sull'adeguatezza del trattamento terapeutico. Nella drepanocitosi, oltre al monitoraggio della cardiomegalia, l'ecocardiografia è in grado di evidenziare la fibrosi miocardica secondaria all'emosiderosi ed ai microinfarti che si verificano elettivamente a livello dei muscoli papillari.
Frequente risulta l'interessamento cardiaco nel corso dell'amiloidosi primaria e dell'amiloidosi associata a mieloma, in cui l'infiltrazione miocardica di sostanza amiloide induce ipertrofia concentrica biventricolare e spesso anche delle pareti atriali. L'ecocardiografia, oltre ad evindenziare la diffusa ipertrofia e la riduzione degli indici di funzionalità ventricolare, può evidenziare tre aspetti che quando presenti risultano altamente specifici: a) diffuso aspetto 'granulare' delle pareti miocardiche, b) aumentato spessore della parete anteriore del ventricolo destro, c) aumentato spessore del setto interatriale.
Particolare è l'interesse che sta assumendo l'ecocardiografia nello studio dei pazienti oncologici. Ciò non soltanto in rapporto alla individuazione delle rare neoplasie primitive cardiache o delle più frequenti localizzazioni metastatiche (presenti nel 10% circa dei pazienti neoplastici), ma soprattutto in rapporto alla cardiotossicità indotta da radioterapia mediastinica (pericardite) e da chemioterapia con antracicline (miocardiopatia con dilatazione ventricolare ed ipocinesia globale). In assoluto, alterazioni morfofunzionali cardiache sono più frequentemente osservabili nel corso dei carcinomi broncogeno e mammario (stante la loro maggior diffusione, rispettivamente nell'uomo e nella donna). Va tuttavia precisato che, in base alle varie casistiche, in termini relativi il coinvolgimento cardiaco risulta più frequente nei pazienti affetti da melanoma (70%), leucemie (35%), linfomi (25%).
Anche se spesso limitata dalla difficoltà di esecuzione per deformità toraciche, l'ecocardiografia trova applicazione nelle distrofie muscolari, quale quella di Duchenne, in cui può evidenziare in B-Mode eventuali alterazioni del muscolo papillare posteriore ed in M-Mode un secondario prolasso mitralico olosistolico.
Per quanto concerne lo studio morfofunzionale del cuore polmonare cronico, l'utilità della metodica è spesso limitata dalle difficoltà di reperimento di adeguate finestre acustiche, in rapporto col grado di enfisema polmonare. Nella sarcoidosi un interessamento cardiaco è autopticamente rilevabile nel 20-30% dei casi, mentre solo il 5% dei pazienti presenta manifestazioni clinicamente rilevabili: l'ecocardiografia, in particolare, può evidenziare un quadro a tipo miocardiopatia restrittiva o dilatativa.
Molto utile può essere l'impiego dell'ecocardiografia in numerose endocrinopatie. Nell'Acromegalia consente di precisare l'entità ed il grado della frequente cardiomegalia, caratterizzata da fibrosi miocardica (per aumentata sintesi del collageno), ipertrofia ventricolare sinistra (presente in circa il 50% dei pazienti e correlata ai livelli sierici di STH), ipertrofia asimmetrica del setto (presente nel 50% dei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra). Nel Mixedema la metodica consente di evidenziare un frequente versamento pericardico (30% circa dei pazienti) e di precisare l'entità e l'andamento nel tempo della cardiomegalia e della generalizzata ipocinesi miocardica, anche in rapporto alla terapia instaurata. In generale, negli ipercorticosurrenalismi consente di monitorare l'eventuale cardiopatia ipertensiva, mentre nel Feocromocitoma, oltre a ciò, può consentire di individuare l'eventuale miocardite (focolai necrotico-flogistici ad evoluzione fibrotica).
Vasto è poi il potenziale impiego della metodica ecocardiografica nello studio dei pazienti diabetici, in cui frequente è la compromissione cardiaca, spesso subclinica, legata in parte alla micro- e alla macro-angiopatia, in parte all'accumulo miocardico di glicoproteine. In particolare, è noto come nel diabete insulino-dipendente sia maggiore il rischio di scompenso cardiaco da qualsiasi causa, come pure siano frequenti alterazioni subcliniche della funzione ventricolare in giovani pazienti senza lesioni coronariche nè ipertesi. Và altresì ricordata la più alta mortalità per cardiopatia ischemica, spesso asintomatica per la coesistenza di neuropatia autonomica (cardiopatia ischemica silente). Sulla base di queste considerazioni l'ecocardiografia assume un ruolo primario nella valutazione prognostica del paziente diabetico, potendo precocemente evidenziare le alterazioni correlate alla ridotta funzione contrattile e alla diminuita compliance diastolica ventricolare.
Quanto sin qui esposto può fornire una sufficiente idea del ruolo dell'ecocardiografia nell'ambito della Medicina interna riassumibile, in termini di finalità ed indicazioni, nella valutazione anatomica e funzionale delle strutture cardiache nel corso di malattie sistemiche o di altri organi ed apparati.
In quest'ottica, è presumibile che tale metodica, la cui applicazione è stata ampiamente definita in ambito cardiologico, troverà sempre più vasta applicazione in Medicina interna, anche in considerazione della possibilità di utilizzare le stesse apparecchiature e sonde settoriali da 3,5 MHz impiegate per l'ecografia internistica.