SPLENOMEGALIA

L’ecografia svolge un ruolo di conferma in presenza di splenomegalia, consentendone la diagnosi differenziale con masse palpabili di altra natura; consente, inoltre, una definizione quantitativa più precisa e riproducibile dell’esame obiettivo, soprattutto per valutare nel tempo le modificazioni dimensionali dell’organo, in rapporto all’andamento della malattia ed in risposta alla terapia.

Oltre al diametro interpolare (valori normali max nell'adulto: 12 cm donna, 13 cm uomo)  ed all’Indice Volumetrico Splenico, per il monitoraggio dimensionale splenico possono essere utilizzati altri metodi, tra cui:

- Calcolo del Peso Splenico, moltiplicando i tre diametri principali (longitudinale x anteroposteriore x trasversale) per 0.43, che esprime il peso specifico della milza. Il valore normale del peso splenico così calcolato è inferiore a 200 gr. In caso di splenomegalia, questa può essere distinta in tre gradi: lieve (<500 gr), medio (<2 Kg), severo (>2 Kg).

- Calcolo dell’area della sezione massima; questa viene misurata contornando con il marcatore dell’ecografo il perimetro della milza, in una sezione ecografica longitudinale passante per l’ilo; il calcolo dell’area viene quindi effettuato attraverso uno specifico comando della tastiera, implementato in tutti gli ecografi di produzione attuale (valori normali <47 cmq).

In presenza di splenomegalia, il più delle volte l’ecografia splenica non risulta in grado di fornire indicazioni sulla natura etiologica del processo.
Nel corso di splenopatie parenchimali diffuse, infatti, le modificazioni dell’ecostruttura e dell’ecogenicità dell’organo risultano in genere aspecifiche.
In questi casi assume un valore primario il contesto clinico in cui viene rilevata la splenomegalia e occorre ricercare la presenza di alterazioni ecografiche a carico di altri organi e strutture (fegato, linfonodi, asse venoso splenoportale e circoli collaterali, raccolte liquide peritoneali, ecc.).

Nella Tabella seguente sono riportate diverse possibili cause di splenomegalia.

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Classificazione etiologica delle splenomegalie
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A) Flogistica
- Infezioni (setticemie, brucellosi, mononucleosi, epatite virale, tifo, tbc, ecc).
- Parassitosi (malaria, leishmaniosi viscerale, schistosomiasi, ecc.)
- Connettiviti

B) Congestizia
- Scompenso cardiaco
- Cirrosi epatica
- Trombosi venosa portale e/o splenica
- Sindrome di Budd-Chiari

C) Ematologica
- M. di Vaquez
- Anemie emolitiche (emoglobinopatie, sferocitosi, deficit di G6PDH, ecc.)
- Mielofibrosi

D) Oncologica
- Linfomi
- Leucemie
- Altre malattie neoplastiche

E) Infiltrativa
- Tesaurismosi
- Amiloidosi

F) Lesioni focali spleniche
- Cisti
- Ascessi
- Tumori benigni e maligni (primitivi e secondari)
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Il contestuale rilievo clinico-ecografico di cirrosi epatica, trombosi portale, varici venose peri-spleniche, ascite, linfadenopatie, cardiopatia dilatativa, neoplasie, ecc., può indirizzare l’inquadramento diagnostico della splenomegalia.

LESIONI FOCALI SPLENICHE

Certamente importante è il ruolo dell’ecografia nella identificazione di lesioni focali spleniche, sebbene la frequente sovrapposizione degli aspetti eco-semeiologici non consenta sicuri criteri di diagnosi differenziale; pertanto, la tipizzazione di una lesione focale splenica dipende dal contesto clinico del paziente, dal riscontro di alterazioni ecografiche extra-spleniche, dall’integrazione con altre tecniche di imaging o, in ultima analisi, dall’esito di indagini isto-cito-morfologiche (ecografia interventistica).

La Tabella seguente riassume i quadri eco-semeiologici più frequenti per le principali lesioni focali spleniche.

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Lesioni focali spleniche - Aspetto ecografico
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Calcificazioni intraparenchimali: Formazioni iperecogene con ombra acustica distale
Cisti non parassitarie: Aspetto anecogeno omogeneo o con sottili setti
Cisti idatidee: Ecotipi descritti per la localizzazione epatica
Infarto splenico acuto: Area cuneiforme ipoecogena a base periferica
Infarto splenico (esito): Banda ecogena (fibrosi) a base periferica
Angioma capillare: Iperecogeno omogeneo, come quello epatico
Angioma cavernoso: Ecogeno disomogeno, come quello epatico
Foci leucemici e linfomatosi: Ipoecogeni, a contorni netti
Metastasi: Aspetti variabili, simili alle metastasi epatiche
Ascesso: Area ipo-anecogena disomogenea, corpuscolata
Ascesso da anaerobi: Come sopra + artefatti da contenuto gassoso
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La presenza di calcificazioni (formazioni iperecogene con ombra acustica distale), minute o grossolane, nel contesto del parenchima, in presenza o meno di splenomegalia, esprime per lo più esiti di processi flogistici (granulomatosi, malaria, tbc, brucellosi, ecc.).
Le cisti non parassitarie semplici ripetono l’aspetto rilevabile in altri organi, quali fegato e rene, di formazione tondeggiante anecogena con rinforzo di parete distale ed ombre acustiche laterali, potendo essere attraversate da sottili setti parietali.
Anche cisti idatidee e ascessi ripetono ognuno gli aspetti ecografici rispettivamente rilevabili a carico di altri organi, fegato in particolare. In pazienti immunocompromessi (AIDS, neoplasie terminali, chemioterapia antiblastica) è possibile rilevare ascessi micotici, multipli e caratterizzati da piccole aree tondeggianti ipo-anecogene con nucleo ecogeno (aspetto di ‘ruota dentro la ruota’ o di ‘occhio di bue’). Tra i tumori benigni il più frequente è l’emangioma, con aspetto di lesione iperecogena omogenea del diametro di circa 2-3 cm, analogamente all’emangioma epatico. Quando di maggiori dimensioni, l’angioma assume aspetto disomogeneo, prevalentemente ipoecogeno, a contorni irregolari, talora con evidenza di calcificazioni nel contesto. Il raro linfangioma è rilevabile soprattutto in bambini; asintomatico, appare generalmente localizzato in sede subcapsulare, con aspetto similcistico, a volte settato. I tumori maligni della milza possono essere primitivi o secondari. Le metastasi (per lo più da melanoma, carcinoma polmonare, mammario, prostatico, epatico, gastroenterico) possono presentare aspetto ecografico polimorfo, ipo- o iperecogeno, con o senza alone ipoecogeno periferico, ad ecostruttura tanto più disomogenea quanto maggiori appaiono le dimensioni, anche in rapporto alla presenza di aree di necrosi e/o di colliquazione, frequentemente associate ad analoghe lesioni in altri organi. Spesso la milza è sede di lesioni focali da leucemie e linfomi (Hodgkin, non-Hodgkin). I linfomi costituiscono le neoplasie più frequenti della milza. Quelli primitivi splenici rappresentano circa l’1% dei casi (prevalentemente del tipo non-Hodgkin), mentre l’interessamento splenico secondario è rilevabile in circa il 40% dei casi al momento della diagnosi iniziale di linfoma. Più frequentemente i linfomi si presentano con aspetto di multiple formazioni ipoecogene a contorni netti, più raramente sotto forma di un’unica voluminosa lesione, anch’essa ipoecogena. E’ altresì possibile il diffuso interessamento linfomatoso della milza senza evidenza di lesioni focali, limitato al rilievo di splenomegalia; va tenuta presente, tuttavia, la possibilità che l’interessamento splenico, pur presente, non sia svelabile attraverso l’ecografia per l’assenza di splenomegalia e la non evidenza ecografica di lesioni focali di dimensioni inferiori a circa 2-3 mm. In generale, il rilievo ecografico di una o più formazioni espansive ipoecogene nella milza di pazienti con linfoma già noto depone per la natura linfomatosa della lesione. Quasi costante è il coinvolgimento della milza nel corso di leucemie acute e croniche, che può assumere dimensioni anche notevoli, con ecostruttura omogenea in assenza di complicanze (infarto splenico).

INFARTO SPLENICO

L’infarto splenico colpisce principalmente pazienti con malattie mieloproliferative, cardiopatie embolizzanti (trombi intracardiaci, aritmie), sepsi (endocardite), anemie emolitiche (drepanocitosi).
Si caratterizza per l’evoluzione del quadro ecografico, caratterizzato inizialmente dalla presenza di un’area ipoecogena di forma triangolare con base alla periferia (sottocapsulare) ed apice verso l’ilo, corrispondente alla necrosi, che successivamente assume un aspetto ecogeno disomogeneo in rapporto ai fenomeni di organizzazione, per evolvere generalmente in una formazione iperecogena di dimensioni ridotte rispetto a quelle iniziali, riferibile all’esito fibrotico o fibro-calcifico.

TRAUMI SPLENICI

L’organo più spesso interessato dai traumi addominali, soprattuto stradali, è la milza. L’ecografia è in grado di indicare presenza e tipo della lesione splenica, soprattutto attraverso il rilievo di raccolte intraparenchimali (ematoma intra-parenchimale), sub-capsulari (ematoma sub-capsulare) e peritoneali, peri-spleniche o a distanza (emoperitoneo). L’ematoma intraparenchimale appare come area parenchimale disomogena, a contorni irregolari e mal definiti, che nell’arco di ore/giorni assume un aspetto francamente ipo-ecogeno, per fenomeni di colliquazione. Tale ematoma può esitare in riassorbimento, organizzazione evolvente in sclerosi, formazione di pseudo-cisti. L’ematoma sub-capsulare appare come raccolta anecogena falciforme, disposta periferimente all’organo e delimitata dalla capsula, rappresentata da una sottile banderella ecogena. L’ematoma sub-capsulare può avere una evoluzione simile al precedente, ma è suscettibile di rottura con conseguente emoperitoneo (cosiddetta ‘rottura splenica in due tempi’), causa di improvviso aggravamento clinico. La frattura della milza con lacerazione capsulare è causa dell’emoperitoneo, che appare come raccolta liquida (anecogena omogenea o finemente corpuscolata) in sede perisplenica o, più a distanza, in corrispondenza della tasca di Morrison (spazio epato-renale), della doccia parieto-colica e del peritoneo pelvico. La frattura della milza può presentare aspetti ecografici variabili da una semplice soluzione di continuo del profilo dell’organo a quadri di complesso sovvertimento dell’ecostruttura splenica. In base a quanto esposto, per rispondere al quesito di rottura splenica l’esame ecografico deve essere accuratamente esteso a tutto l’addome, compresa la pelvi.

ECOGRAFIA DOPPLER (PW) E COLOR-DOPPLER

Le moderne apparecchiature ecocolordoppler consentono un più accurato studio morfo-funzionale della componente vascolare splenica. La vena splenica, normalmente di diametro non superiore a 10 mm, presenta un aspetto di flusso a bassa velocità, simile a quello della vena porta, normalmente influenzato dalle escursioni respiratorie; mentre l’arteria splenica mostra l’aspetto velocitometrico tipico dei distretti a bassa resistenza, caratterizzato da una elevata velocità diastolica. In particolare, l’ecodoppler della vena splenica è stato proposto per differenziare la splenomegalia di natura linfo-mieloproliferativa (linfomi, leucemie, mielofibrosi) da quella secondaria ad ipertensensione portale intraepatica (cirrosi post-epatitica), caratterizzate rispettivamente da alte e basse velocità di flusso.
Il colordoppler consente una migliore valutazione dell’albero vascolare splenico, soprattutto in caso di attivazione di circoli collaterali e di varici venose perispleniche, come pure in caso di occlusione venosa lungo l’asse splenoportale (trombosi o invasione neoplastica). L’ecocolordoppler, altresì, trova applicazione nel sospetto diagnostico di aneurisma dell’arteria splenica, in presenza di formazioni ipo-anecogene tondeggianti o fusiformi lungo il decorso del vaso. Utile per la differenziazione tra lesioni focali vascolarizzate e non, l’ecocolordoppler non risulta ancora documentatamente affidabile per la specifica caratterizzazione delle masse spleniche.