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Da: Atti Corso SIUMB “Ecografia nelle Urgenze” – Sorrento 12-13/10/2004 ECOGRAFIA NELLE URGENZE DELL’APPARATO URINARIO Marcello RomanoDirettore U.O. Complessa di GeriatriaAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione (PO Tomaselli) - Catania
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I quadri sindromici che possono costituire urgenze dell’apparato urinario sono: § Colica renale § Insufficienza renale § Dolore lombare § Macroematuria § Ritenzione acuta vescicale § Febbre urosettica. Ognuno di tali quadri può sottendere varie condizioni patologiche dell’apparato urinario, quali: § Flogosi e infezioni§ Calcolosi§ Neoplasie§ Patologia prostatica§ Malformazioni§ Malattie vascolari (*)§ Traumi (*) L’ecografia (EG), anche in condizioni di urgenza, è spesso in grado di offrire risposte in termini di conferma o esclusione di ipotesi diagnostiche. Gli accessi al PS per urgenze urinarie interessano prevalentemente la popolazione anziana e il sesso maschile; in generale, la più frequente causa di accesso è la colica renale (1).COLICA RENALE E NEFROPATIA OSTRUTTIVA L’ecografia costituisce la metodica diagnostica di primo livello. Essa consente la diagnosi differenziale tra uropatia ostruttiva e non, consentendo nel primo caso la valutazione del grado e dell’estensione dell’idronefrosi, nonché, spesso, la definizione di natura dell’ostruzione (calcolosi urinaria, iperplasia prostatica, neoplasie, coaguli, ecc.). Il limite principale dell’ecografia è legato alla difficoltà di studio del tratto intermedio dell’uretere. La diagnostica ecografica della colica renale mira al rilievo di due segni: 1) Idronefrosi, per la quale l’EG ha sensibilità e specificità elevate; 2) Calcolosi, per la quale la specificità è elevata, mentre la sensibilità risulta variabile in relazione alla sede ed alle dimensioni del calcolo, nonché alla effettiva presenza o meno di idronefrosi; questa, infatti, può mancare nelle fasi più precoci della colica e nei pazienti disidratati (20-30% dei casi). Per tale motivo, in prima istanza, è opportuna la combinazione diagnostica di due metodiche: EG e Rx diretta addome KUB, cioè comprendente reni (K), ureteri (U) e vescica (B); nei casi che risultano dubbi (20-30%) si può ricorrere all’Urografia o alla TC senza mezzo di contrasto, che è attualmente ritenuta la metodica gold standard (2). Utile in fase acuta è lo studio Eco-Color-Doppler del rene e della vescica, finalizzato a valutare l’Indice di resistenza arteriosa renale (RI), comparativamente tra i due reni, ed il getto ureterale (GU) in vescica, bilateralmente. Dal lato ostruito, rispetto al controlaterale, aumenta l’RI renale e può risultare assente il GU in un arco di osservazione di almeno 15’, in caso di ostruzione completa; la presenza di GU da lato della colica indica ostruzione incompleta o assente. Nell’uropatia ostruttiva, più in generale, l’EG può evidenziare idronefrosi di vario grado (lieve, moderata, severa) e la natura stessa dell’ostruzione (calcoli, tumori, coaguli, compressione ab estrinseco, ecc.). La diagnosi differenziale dell’idronefrosi va posta con: cisti parapieliche, lipomatosi sinusale, ectasie vascolari, ectasia calico-pielica non ostruttiva (congenita, gravidanza). INSUFFICIENZA RENALE L’ecografia è metodica diagnostica di primo livello, volta a definire, in prima istanza, la natura ostruttiva o meno dell’insufficienza renale; inoltre, soprattutto in pazienti anziani, può fornire utili informazioni per definire l’eventuale substrato cronico dell’IR (riduzione del volume renale e/o dello spessore parenchimale, alterazioni ecostrutturali). Ancora, essa può fornire informazioni per definire la causa dell’IR, sia essa ostruttiva (post-renale: calcolosi, neoplasie, malattie vascolari, malformazioni, ecc.) o non ostruttiva (renale: nefropatie parenchimali; pre-renale: insufficienza circolatoria); a tal fine andranno ricercati: - Volume renale e spessore parenchimale - Alterazioni di ecogenicità-ecostruttura parenchima - Presenza e grado di idronefrosi - Globo vescicale e residuo post-minzionale - Presenza di masse e/o calcoli - Condizioni associate ad insufficienza circolatoria o ipovolemia (scompenso cardiaco, cirrosi epatica ascitica, enteropatie, ecc.) La Tab.1 riassume il ruolo dell’ecografia nell’IR. Tab.1 – Ruolo dell’Ecografia nell’insufficienza renale
ü Pre-renale segni di scompenso cardiaco: estasia VCI e VSE, fegato da stasi, ingrandimento camere cardiache, ipocinesia ventricolare) ü Intra-renale segni di nefropatia parenchimale: alterazioni di volume, ecostruttura ed ecogenicità parenchimale ü Post-renale segni di uropatia ostruttiva: estasia pielo-caliceale, residuo vescicale post-minzionale, ipertrofia prostatica, tumori, calcoli, ecc. _______________________________________________________________ I principali limiti dell’ecografia sono nella definizione delle nefropatie parenchimali, in cui alterazioni ecografiche (di ecogenicità e struttura) sono presenti e specifiche in una minoranza dei pazienti. In queste forme, il rilievo di un indice di resistenza renale aumentato (arterie parenchimali) deporrebbe per nefropatia tubulare o interstiziale, piuttosto che glomerulare (3). Il comportamento dell’RI renale nelle varie forme di IRA è riassunto in Tabella 2. Tabella 2 – Indice Resistenza renale in varie condizioni di IRA (R: ridotto; A: aumentato; N: invariato)
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INFEZIONI URINARIE (IVU) L’ecografia rappresenta una metodica diagnostica di secondo livello. La diagnosi di infezione urinaria, infatti, viene formulata sul piano clinico e di laboratorio biologico; l’ecografia trova indicazione soprattutto nei pazienti con episodi ricorrenti o con insufficiente risposta terapeutica, per la ricerca di condizioni favorenti congenite o acquisite (Tabella 3) e per la valutazione morfologica di danno renale (dimensioni, rappresentazione parenchimale, alterazioni strutturali). Tab.3 – Condizioni anatomiche favorenti IVU (diagnosticabili all’EG) § Rene a ferro di cavallo § Doppio distretto escretorio § Ptosi ed ectopia renale § Ureteri multipli § Diverticoli vescicali § Litiasi § Quadri di uropatia ostruttiva da varie cause In particolare, nelle nefriti acute è rilevabile un aumento del volume renale, con prevalenza relativa del diametro anteroposteriore. La presenza di pus nelle urine può conferire un aspetto ecogeno, corpuscolato, al contenuto vescicale.
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EMATURIA L’ecografia rappresenta una metodica di primo livello per la ricerca del livello e della causa, potendo consentire l’identificazione di calcoli e processi espansivi benigni o maligni a carico di reni, apparato escretorio prossimale e distale, vescica compresa. In corso di ematuria, è possibile il rilievo di coaguli vescicali sotto forma di masse solide: in questi casi è opportuno valutarne la mobilità con le variazioni di decubito, per differenziarle da processi espansivi vescicali. TUMORI APPARATO URINARIO Di per sé non costituiscono una urgenza, ma possono esordire con segni e sintomi che rivestono carattere di urgenza: dolore, ematuria, uropatia ostruttiva, ecc. In questi casi, l’EG assume un ruolo diagnostico di prima istanza, potendo evidenziare masse a vario livello dell’apparato urinario. DOLORE LOMBARE L’Ecografia svolge un ruolo di conferma od esclusione della genesi nefro-urinaria del dolore, potendo evidenziare e definire condizioni prima esposte. L’esame ecografico, soprattutto negli anziani e in maschi ultra-cinquantenni, andrebbe esteso anche all’aorta addominale per escludere o rilevare un eventuale aneurisma aortico. Riferimenti bibliografici: (1) Parra Muntaner L e Al: Arch Exp Urol 54: 411, 2001 (2) Dalla Palma e Al.: Eur Rad 12:256, 2002 (3) Platt JF e Al.: Radiology 179:419, 1991 e-mail: marcelloromano@tin.it Web: www. medinterna. net (*) Oggetto di trattazione in altre relazioni
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